Læknablaðið - 15.03.2010, Blaðsíða 32

F R Æ Ð I G R E I
Y F I R L I T
N A R
reglulega notkun parasetamóls var sýnt var fram
á ofurtjáningu (upregulation) á glútathíon þéttni í
lifrinni og jafnframt minni virkni hvata sem skapa
hin hættulegu umbrotsefni.39
Horfur
í stórum aftur- og framvirkum rannsóknum
hefur verið sýnt fram á að horfur sjúklinga sem
verða fyrir DILI eru yfirleitt góðar.14'20 Horfumar
eru háðar því hversu alvarlegur lifrarskaðinn
er. Sjúklingar með gulu hafa verri horfur en
þeir sem ekki fá gulu og sjúklingar með bráða
lifrarbilun af völdum lyfja hafa slæmar horfur án
lifrarígræðslu.40 Hyman (Hy) Zimmerman sem
var mikill frumkvöðull í rannsóknum á DILI hélt
því fram að sjúklingar með gulu af völdum DILI
hefðu slæmar horfur með dánartíðni 10-50% eftir
því hvaða lyf á í hlut.19 Þessari svokölluðu Hy's
reglu hefur FDA (Food and Drug Administration)
beitt lengi við að stöðva lyf í bæði forrannsóknum
og í klínískum rannsóknum þegar sjúklingar
hafa haft hækkun á ALAT (meira en 3 x efri
mörk) og samtímis bílirúbín-hækkun (að minnsta
kosti tvöföld hækkun á efri mörkum).41 Þegar
þessi svokölluðu Hy's tilfelli (með hækkun á
ALAT og bílirúbíni samanber ofan) koma fyrir í
klínískum rannsóknum er það talið spá fyrir um
alvarleg vandamál með DILI þegar lyfið kemur á
markaðinn og er notað í stórum stíl.41 Rannsóknir
frá Svíþjóð og Spáni14' 20 hafa staðfest þessar
upphaflegu kenningar Hyman Zimmerman og
nýleg rannsókn frá USA einnig.18 Allar þessar
rannsóknir sýna um það bil 10% dánartíðni (eða
þörf á lifrarskiptum) hjá sjúklingum sem hafa
gulu.14-18-20 Ef niðurstöður hinna ýmsu rannsókna
á þessu sviði eru sameinaðar kemur í ljós að hár
aldur, kvenkyn, bílirúbín-hækkun og hækkun á
ASAT (fremur en á ALAT) voru óháðar breytur
sem spá fyrir um slæmar horfur. Að auki virðist
líka skipta máli um hvaða lyf er að ræða. I einni
rannsókn var dánartíðni meðal þeirra sem
voru með gulu af völdum lyfja allt frá 40% við
halóthan á meðan allir sjúklingar með lifrarskaða
af völdum erythromycins lifðu þessa aukaverkun
Horfur
Horfur eru yfirleitt góðar
Meðal sjúklinga með gulu leiðir lifrarskaðinn i 10% tilfella til dauða úr lifrarbilun eða
lifrarígræðsla er nauðsynleg.
í sjaldgæfum tilfellum getur lifrarskaði af völdum lyfja valdið krónískum breytingum á
lifrarstarfsemi þrátt fyrir að notkun lyfsins hafi verið stöðvuð.
af.20 Sjúklingar með erythromycin sem orsök
voru yngri og höfðu vægari lifrarskaða.20 Nýlega
hefur verið sýnt fram á að sjúklingar með DILI af
ofnæmistoga (immunoallergic) hafa betri horfur en
aðrir sjúklingar með DILI.15
Ef sjúklingur með DILI lifir af lifrarskaðann má
í langflestum tilfellum búast við að lifrarprófin
verði eðlileg, sjúklingurinn einkennalaus og
meinafræðilegar breytingar gangi tilbaka. Hins
vegar hefur krónískum lifrarsjúkdómi sem fylgir
í kjölfarið á DILI verið lýst og jafnvel skorpulifur
í sjaldgæfum tilfellum.42 Rannsókn frá Newcastle
þar sem sjúklingar með DILI voru leitaðir uppi í
gagnagrunni meinafræðideildar, sýndi að um það
bil 1/3 af sjúklingum hafði krónískar breytingar
vefjafræðilega og/eða í lifrarprófum ásamt því
að vera í mörgum tilfellum með breytingar á
myndgreiningarrannsóknum fleiri ár eftir að
lifrarskaðinn átti sér stað.43 Það að leit að sjúk-
lingunum var gerð á meinafræðideild gæti hafa
valdið valslagsíðu (selection bias) og gildir
líklega ekki almennt um sjúklinga sem verða fyrir
DILI. Rannsóknir frá Spáni og Svíþjóð leiddu í
ljós að 5-6% sjúklinga hafa króníska hækkun á
lifrarprófum nokkrum árum eftir skaðann.14' 42
Sjúklingar með kólestatíska tegund af DILI virðast
vera í meiri hættu að lenda í þessari krónísku
þróun. Hvort þessi hækkun á lifrarprófum leiðir
líka til samsvarandi klínískra einkenna hefur
ekki verið eins ljóst. Sjúklingum sem greindust
með DILI og höfðu jafnframt gulu í Svíþjóð var
fylgt eftir mörg ár eftir greiningu með því að
tengja kennitölu þeirra við sjúkrahúsinnlagnir.13
Það sýndi sig að innlagnir vegna alvarlegra
lifrarvandamála síðar í lífinu voru sjaldgæfar og
aðeins 23/685 (3,4%) DILI sjúklinga voru lagðir
inn vegna lifrarsjúkdóma að meðaltali 10 ár eftir
greiningu og fimm dóu úr lifrarsjúkdómi.13 Af
sjúklingum með skorpulifur höfðu 5 af 8 ekki aðra
þekkta orsök fyrir skorpulifur og DILI gæti verið
að minnsta kosti að hluta til orsök hennar. Það
kom einnig í ljós að sjúklingar sem höfðu verið
lagðir inn vegna lifrarsjúkdóms eftir greiningu á
DILI voru meðhöndlaðir marktækt lengur með
lyfinu sem var talið valda lifrarskaðanum en þeir
sem ekki fengu lifrarvandamál seinna.13
Meðferð
Um leið og sterkur grunur leikur á að um
DILI sé að ræða er mikilvægt að stöðva
áframhaldandi notkun viðkomandi lyfs. Þetta
er sérstaklega mikilvægt ef um er að ræða mikla
hækkun á lifrarprófum og/eða gulu eða merki
um lifrarbilun. Á sama tíma hefst nákvæm
uppvinnsla þar sem aðrir lifrarsjúkdómar eru
180 LÆKNAblaðið 2010/96