Læknablaðið - 15.03.2010, Blaðsíða 30

FRÆÐIGREIN
Y F I R L I T
A R
hefur verið lýst fjölda tilfella, svo sem isoniazid,
phenytoin, erythromycin, disulfiram, amoxicillin/
clavulansýru. Helstu lyfjaflokkar sem hafa
tengst DILI eru sýklalyf og NSAID-lyf.5,6-18,20-22
DILI hefur oftast verið lýst hjá amoxicillin/
clavulansýru, erythromycin, nitrofurantoin,
cloxacillin (flukloxacillin og dicloxacillin) og
trimetoprim-sulfa, ásamt berklalyfjunum
isoniazid og rifampicin. Hjá sjúklingum sem
fóru í göngudeildareftirlit hjá meltingardeild
Sahlgrenska sjúkrahússins í Gautaborg voru
sýklalyf 30% orsaka fyrir DILI en díklófenac var
samt það lyf sem var valdur að flestum tilfellum.5
Meðal sjúklinga með bráða lifrarbilun vegna
lyfja (fyrir utan paracetamól) og lentu á lista fyrir
lifrarskipti í Bandaríkjunm voru sýklalyf, NSAID-
lyf, flogaveikilyf og náttúruefni algengustu
orsakirnar.23 í framvirkri spænskri rannsókn
voru náttúruefni einungis talin valda 2% af DILI
tilfellunum14 og 5% af DILI tilfellum í áðumefndri
rannsókn.5 Aftur á móti voru um það bil 11% af
tilfellum með alvarlegan lifrarskaða í Katalóníu
á Spáni á tilteknu árabili talið vera orsakað af
náttúruefnum (og fæðubótarefnum),2412% af þeim
sem lentu á lifrarskiptalistanum í Bandaríkjunum23
og 9% í nýlegri framvirkri rannsókn á DILI í
sama landi.19 Lifrarskaði af völdum lyfja hefur
lítið verið tilkynntur til heilbrigðisyfirvalda á
íslandi.25 Af tilkynningum til Lyfjastofnunar árin
2005-2008 hafa verið 14 tilfelli þar sem lyf hafa
verið talin valda lifrarskaða (tafla I). Af þessum
14 tilfellum voru fimm (36%) náttúruefni. Það
er hugsanlegt að læknar hafi frekar tilkynnt
aukaverkanir náttúmefna en venjulegra lyfja þótt
það sé með öllu ósannað. í grein í Læknablaðinu
um aukaverkanir og milliverkanir náttúruefna var
Tafla 1. Lyf með lifrarskaða sem aukaverkun sem hafa verið tilkynnt til Lyfjastofnunar
Islands á árabilinu 2005-2008.
2005 2006 2007 2008
tyf
Atorvastatin,
ximelagatran,
oxýkódon,
interferon-beta,
Hydroxycut®(2)
Isoniazid, amoxicillin/ Atorvastatin
ciavulansýra, Herbalife®,
íbandrónat, venofer,
Green tea extract
Green tea extract
(Greenpharma®),
capcitabine/
lapatinib
Orsakasamband
Oftast fremur stutt saga um töku lyfsins
Oftast lagast prófin við stöðvun lyfjatöku
Mikilvægt að útiloka aðrar orsakir fyrir hækkuðum lifrarprófum
í völdum tilfellum æskileg vefjagreining
getið um 18 tilfelli af aukaverkunum Herbalife®
sem leiddu til innlagnar og þar af voru 11 tilfelli
af „lifrarbólgu".26 Rannsókn þessi byggðist á
spumingalistum sem sendur var út til lækna og
þess getið af höfundum að ekki væri hægt að
útiloka að fleiri en einn læknir hefði nefnt sama
tilfellið.26
Áhættuþættir
Að spá fyrir um áhættrma á DILI hjá ákveðnum
sjúklingi er nánast ógjömingur. Áhættan er
augljóslega mikil ef sjúklingur hefur þegar orðið
fyrir DILI af einstöku lyfi og tekur sama lyf aftur.
Fyrri saga um DILI eykur líkumar á DILI af
öðrum lyfjum í framtíðinni.13'19 Erfðafræðilegur
mismunur fólks hvað varðar umbrot lyfja í lifrinni
er talinn vera mikilvægasti áhættuþátturinn fyrir
DILI, en erfðafræðileg próf hafa til þessa verið lítið
notuð í klínískum tilgangi. Lyf sem eru að mestu
leyti brotin niður í lifrinni (extensive hepatic
metabolism) valda miklu frekar lifrarskaða en þau
sem hafa engin eða lítil eða frekar lítil umbrot í
lifrinni.27 Hækkandi aldur virðist auka áhættuna
almennt á DILI.2'19 Það er þó ekki ljóst hvort
þetta endurspegli meiri notkun lyfja meðal eldra
fólks. Hækkandi aldur virðist vera áhættuþáttur
fyrir lifrarskaða af völdum halothan, isoniazid,
nitrofurantoin og flucloxacillin.2 Sýnt hefur verið
fram á það með sannfærandi hætti að hækkandi
aldur er áhættuþáttur fyrir kólestatískum
aukaverkunum og „hepatocellular" tegund af
DILI virðist aukast í öfugu hlutfalli við aldur.28
DILI var algengari meðal kvenna í sumum
rannsóknum5'6-13-18 en svipaður hjá konum og
körlum í öðrum rannsóknum.12'14'28 f framvirkri
rannsókn í Frakklandi var fjöldi af DILI svipaður
á milli kynja fyrir 50 ára aldur en tvöfalt hærri
meðal fólks 50 ára og eldri.6 Fyrir sum lyf hefur
verið sýnt fram á að kvenkyn eykur líkur á DILI
fyrir sum lyf, til dæmis halothan, isoniazid,
nitrofurantoin, chlorpromazin og erythromycin2-
4'19 en karlar eru í meiri hættu að fá lifrarskaða
af azathioprini.2 Nýleg framvirk rannsókn frá
Spáni með meira en 600 tilfellum af DILI gat ekki
staðfest að konur væru í meiri hættu fyrir DILI.28
Hins vegar virðast konur vera í aukinni hættu á að
fá bráða lifrarbilun af völdum lyfja.7'23 Vannæring
og langvarandi ofneysla alkóhóls virðist auka
líkur á lifrarskaða af völdum parasetamóls.1, 19
Mikilvægi þessara þátta við tilurð ófyrirsjáanlegs
DILI er hins vegar óljós. Langvarandi ofneysla
alkóhóls virðist ekki auka líkur á lifrarskaða af
völdum isoniazids eða annarra berklalyfja.29 í
nýlegri bandarískri rannsókn var neysla áfengis
178 LÆKNAblaðið 2010/96