Læknablaðið - 15.03.2010, Blaðsíða 15

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKNIR
ráðgefandi fyrir flutning á Landspítala og taka
ákvörðun um meðferð í samráði við lækni
á staðnum. Leiða má líkur að því að ofmat
á flutningshraða hafi orsakað valskekkju og
fyrir vikið sé segaleysandi meðferð beitt í
færri tilfellum en ella. Einnig hafa klínískar
leiðbeiningar á íslensku, fyrir sjúklinga með ST-
hækkunar hjartadrep þar sem búast má við töf í
kransæðavíkkun, ekki verið nógu skýrar.17**
Gjöf segaleysandi lyfja utan spítala þykir
örugg og aukast lífslíkur því fyrr sem meðferð
er gefin. Til dæmis var 17% lægri dánartíðni í
6000 sjúklinga fjölgreiningarrannsókn (meta-
analysis) hjá sjúklingum sem fengu segaleysandi
lyf utan sjúkrahúss, að jafnaði 58 mínútum áður
en hægt var að framkvæma kransæðaþræðingu.18
CAPTIM rannsóknin gefur til kynna ávinning
af gjöf segaleysandi lyfja borið saman við
bráða kransæðavíkkun. Opin slembirannsókn
sýndi lægri dánartíðni hjá sjúklingum sem
meðhöndlaðir voru með segaleysandi lyfjum utan
spítala <2 klst. eftir að einkenni hófust (2,2% á
móti 5,7%, P=0,058) en töf í bráða kransæðavíkkun
var aldrei umfram 1 klst. (PCI related delay).
Um 26% þeirra sem fengu segaleysandi lyf
utan spítala þurftu að gangast undir björgunar-
kransæðavíkkun (rescue PCI) vegna viðvarandi
ST-hækkana og marktækt færri fóru í hjartalost
(cardiogenic shock).9 Heldur stærra hlutfall í
okkar rannsókn gekkst undir björgunarvíkkun
eða 37,5%. í Prague-II rannsókninni, sem einnig
var opin slembirannsókn, var borin saman
dánartíðni sjúklinga sem meðhöndlaðir voru
með segaleysandi lyfjum á nærliggjandi spítala
við þá sem fluttir voru beint í kransæðavíkkun.
Dánartíðni var sambærileg ef slembun átti sér
stað <3 klst. frá því að einkenni hófust en töf á
kransæðavíkkun var að meðaltali 85 mínútur
(+/-29mín.). Danami-2 slembirannsókn á 1.572
sjúklingum, sem fengu ýmist segaleysandi lyf
á nærtækasta spítala eða gengust undir bráða
kransæðavíkkun, sýndi aukna tíðni endurdreps
hjá sjúklingum sem fengu segaleysandi lyf en ekki
var marktækur munur á tíðni heilablóðfalla eða
dauða. Sjúklingar í segaleysandi hópnum fengu
ekki clopidogrel í mánuð líkt og hinn hópurinn og
mjög lágt hlutfall gekkst undir björgunarvíkkun
eða hraðaða kransæðaþræðingu.19 Niðurstöður
úr sjúklingaskrám frá Frakklandi20 og Austurríki21
gefa til kynna að mögulega sé ávinningur af utan
spítala gjöf segaleysandi lyfja (með möguleika
á síðbúinni kransæðavíkkun). Hins vegar sýndi
sænska hjartasjúklingaskráin (RIKS-HIA) aukna
dánartíðni af gjöf segaleysandi lyfja utan spítala
** Nýjar klínískar leiðbeiningar frá Landspítala voru settar á vef land-
læknis í janúar 2009. Eldri leiðbeiningamar voru frá árinu 2002.
Tafla IV. Samanburður á sjúklingum sem fengu og hinum sem fengu ekki segaleysandi lyf.
Segaleysandi lyf (n=l6) Ekki segaleysandi lyf (n=17) p-gildi
Aldur 61,1 ár (45-75,3) 60,2 ár (45,1-88,6) 0,81
Karlar 93,5% 64,7% P=0,05
Framveggsdrep 37,5% 47,1% P=0,58
ST-hækkanir við komu á Landspítala* 37,5% 41,2%T P=0,99
Kransæðaþræðing Hröðuð Björgunar Bráð (PPCI)
62,5% 37,5% 88,2%
Tími frá komu á Landspítala í kransæðaþræðingu (miðgildi) 1:49 klst 0:45 klst. (0:19-35:13). (0:37-1:47) 0:42 klst. (0:23-8:31) P<0,05 P=0,58
P<0,05 = marktækur munur á milli hópa.
Allir uppgefnir tímar eru miðgildi.
*Ekki fundust hjartalínurit við komu í sjúkraskrá fjögurra sjúkling.
fÞar af tveir sjúklingar með vinstra greinrof.
borið saman við bráða kransæðavíkkun eftir 30
daga (7,6% á móti 4,9%, p<0,05) og eitt ár (10,3%
á móti 7,6%)22, en annmörkum á þeirri rannsókn
hefur verið lýst20og er hennar ekki getið í klínísk-
um leiðbeiningum. Pinto og félagar birtu nýlega
uppgjör á 192.509 sjúklingum með ST-hækkunar
hjartadrep úr bandarísku hjartadrepsskránni
(National Registry of Myocardial Infarction).
Þar kemur fram að ávinningur bráðrar krans-
æðavíkkunar umfram segaleysandi meðferð
virðist háð staðsetningu dreps, tíma frá upp-
hafseinkennum og aldri sjúklings. Til dæmis er
ávinningur kransæðavíkkunar hjá sjúklingi <65
ára með framveggsdrep og einkenni <2 klst.
háður því að töf á víkkun umfram segaleysandi
meðferð sé ekki lengri en 40 mín. Að sama
skapi er sá tími 180 mínútur hjá sjúklingi sem
er eldri en 65 ára með einkenni >2 klst. og drep
í bak-, hliðar- eða undirvegg. Að meðaltali er
jafn árangur af þessum tveimur meðferðum
við 114 mínútna töf ef allir sjúklingar eru taldir
með.11 Almennt eru rannsakendur sammála um
að ávinningur af bráðri kransæðavíkkun hverfi
ef töf á víkkun er >60-120 mínútur umfram
segaleysandi meðferð.23 Um helmingur sjúklinga
í okkar rannsókn leitar læknis <2 klst. frá því að
einkenni hefjast og 70% innan 3 klukkustunda. Af
17 sjúklingum sem ekki fengu segaleysandi lyf var
einn sjúklingur með algera frábendingu, á öðrum
degi eftir kviðarholsaðgerð og tveir með afstæða
frábendingu (Kóvar blóðþynning). Samtals fengu
því 14 sjúklingar (42,4%) ekki segaleysandi lyf
sem hefðu samkvæmt klínískum leiðbeiningum
átt að fá slíka meðferð. Enginn sjúklingur fékk
aukaverkanir af segaleysandi lyfjagjöf samkvæmt
sjúkdómsgreiningum við útskrift frá Landspítala.
Ekki var marktækur munur á hraða flutnings eða
annarrar meðferðar milli sjúklinga sem fengu eða
LÆKNAblaðið 2010/96 163