Læknablaðið - 15.03.2010, Blaðsíða 28

FRÆÐIGREINAR
Y f i r I i t
Mynd 1. Orsakir bráðrar
lifrarbilunar á háskóla-
spítölum í Svípjóð á árunum
1994-2003.
hjá meirihluta sjúklinganna. Hjá 77 sjúklingum
af 1164 (6,6%) sem komu á móttöku lifrardeildar
í Gautaborg var DILI talin vera orsökin fyrir
lifrarvandamálinu.5 Helmingurinn kom í fyrsta
skipti á göngudeild og hinn helmingurinn kom í
eftirlit eftir að hafa legið inni á spítala vegna DILI.5
Flest lyf sem geta valdið lifrarskaða hafa ákveðin
séreinkenni (signature) en mörg lyf geta líka leitt
til mismunandi meinmyndunar í mismunandi
einstaklingum (mynd 3).16 Kólestatísk lifrarbólga
er einkennandi fyrir sum lyf, til dæmis amoxcillin/
clavulanic sýru, makrólíða og estrógenlyf og geta
lifrarprófin líkst því sem gerist við gallsteina í
gallgangi.
Mikilvægasta upphaflega nálgunin við
sjúklinga með afbrigðileg lifrarpróf er að hafa DILI
alltaf í huga sem mismunagreiningu. Ef grunur
leikur á að sjúklingur sé með DILI verður klínískt
mat að byggja á nákvæmri sögu um lyfjanotkun.
Taka verður tillit til lengdar lyfjameðferðar,
skammta lyfsins og hversu vel er þekkt að lyfið
geti valdið lifrarskaða og hversu alvarlegur
lifrarskaðinn virðist vera. Sjúklinga með gulu
vegna DILI verður að leggja inn á spítala þar sem
hætta er á lifrarbilun. í þeim tilfellum sjúklinga
sem hafa samtímis kóagúlopatíu sem merki
um lifrarbilun verður að huga að hugsanlegum
lifrarskiptum hjá þeim sem hafa ekki augljósar
frábendingar um slíka meðferð.
Klínískt mat og sjúkdómsgreining
Sjúklingar sem fá DILI hafa mjög mismunandi
klínísk einkenni og margir eru einkennalausir.
Klínískt séð getur DILI líkst nánast öllum teg-
undum af bráðum og krónískum lifrarskaða við
lifrarpróf og vefjafræðilega greiningu. Þannig geta
sjúklingar haft merki um bráða lifrarbilun, bráða
lifrarbólgu, króníska lifrarbólgu, kólestatíska
lifrarbólgu, granulóm-líka lifrarbólgu og þótt
sjaldgæft sé getur langvarandi notkun lyfja sem
skaða lifrina einnig valdið skorpulifur.13 Aður en
sjúklingar fá gulu eru einkenni um lifraráverka
mjög ósértæk en almennur slappleiki og ógleði eru
algeng einkenni og hjá sumum einkennalausum
sjúklingum getur veruleg hækkun á lifrarprófum
uppgötvast. Minnihluti sjúklinga með DILI (um
það bil 30%) hefur merki um ofnæmisbólgu
með útbrot, hita og eósínfíklafjöld í blóðstroki
eða í lifur.14' 15 Þegar vefjafræðileg greining er
tiltæk eru breytingarnar oft ósértækar en sum lyf
sýna klassíska vefjafræðilega meingerð, svo sem
disúlfíram og isoníazid þar sem drep miðsvæðis
í lóbúli lifrarinnar er einkennandi (mynd 2).16
[Klínískt mat á DILI
Oft einkennalaus sjúkdómur
Almennur slappleiki og ógleði algeng í byrjun
Minnihluti með ofnaemisbólgu (um það bil 30%)
Gula af völdum lyfja - hættulegt ástand sem þarfnast
Orsakasamband
Það getur verið mjög erfitt að ákvarða hvort
samband er á milli inntöku ákveðins lyfs og
lifrarskaða. Engin blóðpróf eða aðrar rannsóknir
eru nægilega sértæk til að kveða upp úr um
hvort lyfið sé skaðvaldurinn. Eins og áður segir
hafa viss lyf mun betur þekkta tillmeigingu til að
valda lifrarskaða en önnur og valda oft svipuðum
skaða. Hins vegar er hin klíníska framvinda
svo margbreytileg að greiningin á DILI hvílir á
tengslum við þær kringumstæður sem eru til
staðar eða því sem kallað hefur verið „guilt by
association". í flestum tilfellum af DILI hefur
viðkomandi sjúklingur fremur stutta sögu um
inntöku lyfsins og ef um DILI er að ræða batna
lifrarprófin oftast þegar töku lyfsins er hætt. Hins
vegar er auðvelt að lenda á villigötum í leitinni að
orsakasambandi inntöku lyfsins og lifrarskaðans.
Það er mikilvæg spurning hvort viðkomandi hafi
byrjað á lyfinu áður en hann/hún fékk einkenni
um lifrarsjúkdóm, svo sem slappleika, ógleði
og/eða dökkt þvag eða ljósar hægðir. Þannig er
hugsanlegt að sjúklingurinn hafi notað lyfið til
dæmis við einkennum um „lifrarbólgu", til dæmis
prótónupumpuhemil við ónot frá meltingarvegi.
Það er því mjög mikilvægt áður en lyfið er talið
hafa valdið lifrarskaðanum að orsakir fyrir öðrum
lifrarsjúkdómum séu útilokaðar. Mikilvægt er að
fá upplýsingar um lengd lyfjameðferðar. Fyrir
flestar ófyrirsjánlegar aukaverkanir af þessu tagi
er lengd meðferðar frá um það bil einni viku til
nokkurra mánaða. Þegar ofnæmisviðbrögð koma
176 LÆKNAblaðið 2010/96