Læknablaðið - 15.03.2012, Page 7

RITSTJÓRNARGREIN
Greining, meðferð og eftirlit háþrýstings
Rafn
Benediktsson
Höfundur er prófessor,
læknadeild Háskóla
íslands, innkirtla- og
efnaskiptasjúkdómadeild
Landspítala
rafn@hi.is
Háþrýstingur er sterkur áhættuþáttur
nýrna- heila- og hjartasjúkdóma og er
talinn eitt af stærri heilbrigðisvanda-
málum vestrænna þjóða. Háþrýstingur er
af mörgum talinn vangreindur og slælega
meðhöndlaður með tilheyrandi afleiðing-
um. Háþrýstingur fylgir gjarnan öðrum
kvillum sem með réttu eða röngu eru
taldir til lífsstílsvandamála, svo sem offitu
og sykursýki. Því þarf sífellt stærri hópur
meðhöndlun og kostnaður við heilbrigðis-
þjónustu vegna háþrýstings fer hratt vax-
andi í flestum vestrænum löndum. Kostn-
aðurinn eykst vegna tækniframfara og
aukins framboðs á lyfjum, öðrum vörum
og þjónustu, en aukinn kostnað má einnig
rekja til þeirrar eðlilegu óskar hvers ein-
staklings, að hans meðferð og þjónusta sé
nútímaleg og sú besta mögulega á hverjum
tíma. Undir þessar óskir og væntingar er
tekið í íslenskri löggjöf um réttindi sjúk-
linga.
En hvað er til ráða? Þó það hljómi mót-
sagnakennt er ein möguleg lausn sú að auka
aðgengi að tækni sem hingað til hefur verið
fremur dýr og kallast ferliþrýstingsmæling
(iambulatory blood pressure monitoring). Þessi
tækni felur í sér sjálfvirka mælingu á blóð-
þrýstingi á um 30 mínútna fresti í sólar-
hring í venjulegu umhverfi viðkomandi.
Alkunna er að um fimmtungur fólks hefur
falska hækkun á blóðþrýstingi (white coat
hypertension) í nálægð heilbrigðisstarfs-
manns og nokkru lægra hlutfall falskt
lágan blóðþrýsting (masked hypertension).
Með ferliþrýstingsmælingu fæst því með
skjótum hætti nákvæmari mynd en ella
af raunverulegu blóðþrýstingsálagi. Það
hefur sýnt sig að niðurstöðurnar sem fást
með þessum aðferðum hafa miklu betri
samsvörun við endapunkta eða fylgikvilla
háþrýstings heldur en hefðbundnar stofu-
mælingar. Þessi aðferð gefur einnig kost á
mun meira öryggi (nákvæmni) í greiningu
háþrýstings og þar með skynsamlegri nýt-
ingu lyfja en annars væri.
Þessi tækni er reyndar meira en 20 ára
gömul, en hefur ekki orðið eins útbreidd
og búast mátti við í upphafi. Það snýst um
kostnað en líka það að þær íhlutunarrann-
sóknir sem liggja til grundvallar háþrýst-
ingsmeðferð byggja á hefðbundnu líkani
stofulækninga. Það urðu þó vatnaskil í
sögu þessarar tækni í ágúst 2011 þegar
nýjar breskar leiðbeiningar um greiningu
og meðferð háþrýstings litu dagsins ljós.1
Þarna var í fyrsta sinn mælt með því að
allir sem greindust með háþrýsting á stofu
læknis, fengju það staðfest með ferliþrýst-
ingsmælingu. Helstu rökin voru þau að
aukin nákvæmni í greiningu minnkaði
lyfjakostnaður. Þessi ráðlegging er þó
umdeild og ljóst er að breska heilsuhag-
fræði er ekki hægt að yfirfæra beint til
annarra landa.
Hvernig er þessum málum háttað hér?
Staðreyndin er sú að þessi tækni er ekki
nægilega aðgengileg. Við erum hér eftir-
bátar annarra eins og í svo mörgu öðru er
snýr að heilbrigðisþjónustu. Þar hefur opin-
bera kerfið oft verið dragbítur á framfarir.
Umfjöllun um lækna og afstaða til þeirra
hér á landi dregur úr áhuga frumkvöðla og
hæfileikafólks á að starfa hér (og beinlínis
hrekur það burtu). Annað dæmi er vanbú-
inn og svifaseinn Landspítali þegar kemur
að nýjungum eða eðlilegri endurnýjun
tækja á flestum sviðum. Þriðja dæmið er
hið hálfopinbera kerfi sjálfstætt starfandi
sérfræðinga sem til skamms tíma var læst í
áratuga gamla samninga um úrelt læknis-
verk; kerfi sem greiddi fyrir þjónustu í
metratali með litlu tilliti til innihalds eða
gæða þjónustunnar. Og oft hvarflar að
manni að einkunnarorð Sjúkratrygginga
íslands hljóti að vera: nei.
Það er því sérstaklega ánægjulegt að í
þessu tölublaði Læknablaðsins2 greini þrjár
heilsugæslustöðvar frá reynslu sinni af
ferliþrýstingsmælingum. Heilsugæslan
skýtur þarna Landspítalanum og einka-
stofum sérfræðinga ref fyrir rass og á
lof skilið. í fyrstu, án verklagsreglna eða
klínískra leiðbeininga, má búast við mun á
notkunarmynstri starfsstöðva. Þetta sýnir
sig en aðferðin var notuð til greiningar
háþrýstings í 42% tilfella á Selfossi en 59%
í Kópavogi. Það er einnig athyglisvert að
afleiðingar ferliþrýstingsmælingar voru
mjög breytilegar eftir stöðum. Engin breyt-
ing varð á meðferð í 14-41% tilfella. Hér má
án efa ná fram markvissari notkun tækj-
anna. Mesta eftirvæntingu vakti þó að í
36% tilfella við greiningu háþrýstings varð
niðurstaðan sú að ekki þurfti lyfjameðferð!
Sé tækjakosturinn rýr má stytta sér leið
með hefðbundinni nálgun3 en til þess að
færa greiningu og meðferð háþrýstings á
næsta stig þarf í grundvallaratriðum nýja
hugsun um hvernig eftirliti langvinnra
sjúkdóma á að vera háttað á íslandi. Er
ekki kominn tími til að efla sjúklinginn
til ábyrgðar, hann taki þátt og stýri meira
sjálfur meðferðinni. Mjög margir eiga
orðið sinn heimablóðþrýstingsmæli sem
nýta má.4 Og hvers vegna ættum við ekki
að fara að óskum skjólstæðinganna um
nútímaleg samskipti gegnum tölvur? Þarf
alltaf að hitta lækni? Þetta eru allt aðferðir
sem hafa borið árangur erlendis og því er
þess að vænta hér.5 Að lokum verður kaup-
andi þjónustunnar að hlusta á hugmyndir
fagfólks og vera sveigjanlegri í því hvaða
þjónustu hann er tilbúinn að greiða sann-
gjarnt verð fyrir.
Heimildir
1. NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence) CG127. Clinical management of primary
hypertension in adults. 2011. publications.nice.org.uk/
hypertension-cgl27 - febrúar 2012.
2. Ögmundsdóttir IK, Sigurgeirsson ER, Guðjónsson SV,
Sigurðsson EL. Notkun sólarhringsblóðþrýstingsmælinga
í heilsugæslu. Læknablaðið 2012; 98:143-7.
3. Benediktsson R, Padfield PL. Maximizing the benefit of
treatment in mild hypertension: three simple steps to
improve diagnostic accuracy. QJM 2004; 97:15-20.
4. Pickering TG, White WB, Giles TD, Black HR, Izzo JL,
Materson BJ, et al. When and how to use self (home) and
ambulatory blood pressure monitoring. J Am Soc Hyper-
tens 2010; 4: 56-61.
5. Green BB, Cook AJ, Ralston JD, Fishman PA, Catz SL,
Carlson J, et al. Effectiveness of home blood pressure
monitoring, Web communication, and pharmacist care
on hypertension control: a randomized controlled trial.
JAMA 2008; 299:2857-67.
Diagnosis and Management of Hypertension
Rafn Benediktsson, Professor of Medicine, University of
lceland, Department of Endocrinology and Metabolism,
Landspitali University Hospital, Reykjavik, lceland
LÆKNAblaðið 2012/98 139