Læknablaðið - 15.02.2013, Blaðsíða 20

RANNSÓKN
Þrjú börn fengu endurtekna garnasmokkun á rannsóknartíma-
bilinu og var endurkomutíðni því 4,5%.
Umræða
Þessi rannsókn staðfestir það sem hefur komið fram í erlendum
rannsóknum að garnasmokkun er algengust í ungum börnum
og þar eru drengir í meirihluta.1'5 Fjöldi tilfella var mestur á milli
fjögurra og 10 mánaða aldurs og er þetta svipað og sést í Evrópu
(3-9 mánuðir) og í heiminum öllum (4-7 mánuðir).3-5
Nýgengi garnasmokkunar er mjög mismunandi eftir löndum.
Nýgengi á hver 1000 börn undir eins árs aldri er sambærilegt hér
(0,4) og í Evrópu og Bandaríkjunum (0,4-2,2).3'5'9
Einkenni garnasmokkunar á íslandi eru þau sömu og lýst er í
erlendum rannsóknum en algengustu einkennin voru uppköst og
kviðverkir.5 Tíðni einkenna er hins vegar mjög mismunandi milli
erlendra rannsókna og er líklegt að það orsakist af mismunandi
skráningu í sjúkraskrá. Hin klassíska þrenning einkenna, kvið-
verkir, uppköst og blóð í hægðum, sem talin er hafa hátt forspár-
gildi fyrir garnasmokkun, kom einungis fyrir í 18% tilfella og því
má ekki treysta á hana eingöngu. Þótt flest barnanna hafi verið
greind á innlagnardegi var seinkun á greiningu hjá hluta þeirra.
Mjög mikilvægt er að greina garnasmokkun eins fljótt og auðið
er svo hægt sé að koma í veg fyrir drep og rof á görn. Erlendar
rannsóknir hafa sýnt fram á að seinkuð greining minnki árangur
innhellinga og auki líkur á því að sjúklingur fari í skurðaðgerð
og gangist undir hlutabrottnám.10 Einkenni geta verið ósértæk og
óhefðbundin og verður að hafa þessa mismunagreiningu í huga
við kviðverki hjá ungum börnum þar sem garnasmokkun er al-
gengasta orsök garnastíflu á aldrinum þriggja mánaða og fram til
þriggja ára.1
Algengasta staðsetning garnasmokkunar á mótum smágirnis
og ristils er í samræmi við erlendar rannsóknir.1-2
Orsök garnasmokkunar var óþekkt í tveimur þriðju hluta til-
fella og er það í samræmi við þær erlendu rannsóknir þar sem
stækkaður eitilvefur er talinn með sem orsök, líkt og gert er í þess-
ari rannsókn.5 Langalgengasta þekkta orsökin í þessari rannsókn
var „leiðandi punktur" vegna stækkaðs eitilvefs sem sást í 16%
tilvika en næst algengasti „leiðandi punkturinn" var Meckels-
sarpur sem kom fyrir hjá 7% barna og er þetta í samræmi við aðrar
rannsóknir.5
I dag mæla margir höfundar með notkun ómunar til grein-
ingar í stað skuggaefnisinnhellingar.8'11 Þeir benda á hátt næmi
og sértækni rannsóknarinnar, hún feli ekki í sér inngrip og út-
setji sjúklinginn ekki fyrir jónandi geislun. Auk þess að greina
garnasmokkun getur ómun einnig greint „leiðandi punkt" og
annað sjúkdómsástand sem er ótengt garnasmokkun.2-8 í þess-
ari rannsókn var skuggaefnisinnhelling langoftast notuð sem
greiningaraðferð, eða í 82% tilfella, en ómun var einungis notuð
hjá 18% barna. Þetta vekur spurningu um hvort ómun sé vannýtt
sem greiningaraðferð hér á landi. Ómun hefur þó þann galla að
röntgenlæknir með reynslu af rannsókninni þarf að vera aðgengi-
legur allan sólarhringinn, þar sem árangur ómunar er sérstaklega
háður þeim sem framkvæmir hana.8 Þessar bjargir hafa ekki verið
til staðar á Islandi á rannsóknartímanum og þar sem einungis
fá tilfelli garnasmokkunar greinast á ári á íslandi er ekki víst að
nægileg reynsla skapist til þess að rannsóknaraðferðin nái fullu
greiningargildi sínu.
Hægt er að nota nokkrar aðferðir til meðhöndlunar sjúkdóms-
ins. Hér á landi er notast við innhellingu með baríumskuggaefni.
Leiðrétting með loftþrýstingi hefur ekki verið notuð hér á landi en
þessi aðferð hefur ýmsa kosti og er víða notuð. Aðferðin er fljótvirk
með stuttum gegnumlýsingartíma og því lægri geislaskammti en
innhelling með skuggaefni.8 Notkun ómstýrðrar saltvatnsinnhell-
ingar er að aukast í Evrópu. Helsti kostur þessarar aðferðar er að
sjúklingur verður ekki fyrir geislun. Því mæla margir með henni
því æskilegt er að takmarka geislaskammt hjá börnum.8 En líkt og
þegar notast er við ómun til greiningar er árangurinn háður þeim
sem framkvæmir rannsóknina.8
Arangur leiðréttingar með baríuminnhellingu er svipaður og
sýnt hefur verið fram á með öðrum aðferðum, það er loftinnhell-
ingu í gegnumlýsingu eða ómstýrðri saltvatnsinnhellingu.8 Hér á
landi eru tilfelli tiltölulega fá og óvíst hvort ástæða er til að taka
upp nýjar aðferðir þar sem óvissa um árangur fylgir því að taka
upp nýja aðferð í stað gamalreyndrar aðferðar.
í þessari rannsókn var skuggaefnisinnhelling fyrsta meðferð
hjá stærstum hluta barnanna (82%) og var hún árangursrík í 62%
tilvika. Þetta er innan þeirra marka sem sést hafa erlendis þar
sem árangurinn er mjög mismunandi (55-90%) og notast er við
mismunandi aðferðir við innhellinguna.8 Tíðni skurðaðgerða er
sömuleiðis mjög mismunandi erlendis og í nýlegri evrópskri yfir-
litsgrein var hún 10-68% en meðalskurðtíðnin var 19%.3 Þrátt fyrir
að árangur innhellinga hér á landi sé innan þess sem víða sést,
verður 49% skurðtíðni að teljast hátt hlutfall og hlýtur það að vera
markmið okkar að ná betri árangri í greiningu og meðferð með
fækkun skurðaðgerða. Skurðaðgerðir eru mun meira inngrip og
endurspeglast það í lengri legutíma þeirra sem fóru í skurðaðgerð
miðað við þá sem fóru eingöngu í innhellingu. Sú þróun sem sést
í þessari rannsókn, að innhellingum sé að fækka og skurðaðgerð-
um að fjölga, verður því að teljast óæskileg. Skýringin á fjölgun
skurðaðgerða á tímabilinu er ekki sú að árangur innhellinga sé
að verða lakari, því hann helst nokkuð jafn yfir tímabilið, heldur
virðist orsökin vera að fleiri börn fari beint í aðgerð án undanfar-
andi innhellingar. Astæður þessa eru ekki ljósar en skýringanna
getur verið að leita í nokkrum samverkandi þáttum. Það má velta
því fyrir sér hvort þetta stafi af því að áherslur barnaskurðlækna
hafi breyst og hvort aukinnar tregðu gæti hjá röntgenlæknum til
að framkvæma innhellingu. Hlutfall barna sem þurftu að gangast
undir hlutabrottnám á görn var ekki hærra en gerist annars staðar,
eða 9%.3A10-12
Fylgikvillar vegna garnasmokkunar voru drep og rof á görn en
9% barna fengu þessa fylgikvilla. Hins vegar fékk ekkert barn rof
vegna skuggaefnisinnhellingar, sem styður áframhaldandi notk-
un þeirrar meðferðar. Tíðni rofs vegna innhellingar í erlendum
rannsóknum er á bilinu 0,4-0,7%.8
I þessari rannsókn dó ekkert barn. Þetta er í samræmi við það
sem sést annars staðar, en dánartíðni hefur farið lækkandi í þró-
uðum löndum.3
Endurkomutíðni í þessari rannsókn var 4,5% sem er svipað og
sést erlendis.2
Kostur þessarar rannsóknar er að á Islandi eru einungis tveir
stórir spítalar sem eru búnir tækjum og þekkingu röntgenlækna
80 LÆKNAblaðið 2013 /99