Læknablaðið - 15.02.2013, Blaðsíða 24

SJÚKRATILFELLI
ræða því berkjuvíkkun á sér stað.1 Mæla má breytileika í hámarks-
útöndunarflæði (peakflow) ef öndunarmælir er ekki aðgengilegur.1
Ef berkjuvíkkun á sér ekki stað eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfs
við öndunarmælingu er nauðsynlegt að gera áreynslupróf eða
berkjuauðreitnipróf til að staðfesta að um astma sé að ræða.1-3 Það
berkjuauðreitnipróf sem gert er hér á landi er metakólínpróf og
er með prófinu fundinn sá styrkur metakólíns sem orsakar 20%
lækkun á FEVj (PC20). Miðað er við jákvætt próf ef PC20 er lægra
en eða jafnt og 4 mg/ml ef viðkomandi er ekki á innúðasterum en
lægra en eða jafnt og 16 mg/ml ef viðkomandi hefur notað inn-
öndunarstera í einn mánuð eða lengur.1 Metakólínpróf eru gerð
á göngudeild lungna- og ofnæmisdeildar Landspítala. Önnur
berkjuauðreitnipróf sem væri hægt að nota en eru ekki í boði hér
á landi eru próf með þurru eða köldu lofti.7-9 Einnig er hægt að
gera berkjuauðreitnipróf með mannitóli.7'9 Ef gert er áreynslupróf
er miðað við að farið sé eftir leiðbeiningum European Respiratory
Society og jákvætt próf er talið ef FEV, lækkar um 10% eða meira
eftir áreynslu.1'4
A heimasíðu Iþrótta- og ólympíusambands Islands er að finna
leiðbeiningar um notkun efna á lista Alþjóðalyfjaeftirlitsins yfir
bönnuð efni og aðferðir í lækningaskyni. Nýjar og uppfærðar
lyfjareglur tóku gildi 1. janúar 2009.10 Alþjóðalyfjareglurnar eiga að
vernda grundvallarrétt íþróttamanna til að taka þátt í lyfjalausum
íþróttum og stuðla þannig að heilbrigði, sanngirni og jafnrétti
fyrir íþróttamenn um allan heim, eins og segir á heimasíðunni.
Um þrjá hópa íþróttamanna er að ræða samkvæmt reglunum:
1) íþróttamenn í skráðum lyfjaprófunarhópi þurfa að skila inn
fyrirfram öllum umsóknum um undanþágur vegna lækninga.
2) Iþróttamenn sem keppa með landsliðum, spila í efstu deild og
hæfir eru til keppni í meistaramótum sérsambanda eru í öðrum
hópi. Þeim ber að skila öllum undanþágubeiðnum fyrirfram.
Undantekning frá því er ef um innöndunarastmalyf er að ræða.
3) Fyrir íþróttamenn á öðrum stigum er nóg að sækja afturvirkt
um undanþágur fyrir notkun efna af bannlista. Varðandi lyf sem
notuð eru gegn astma eru öll beta-2-adrenvirk lyf bönnuð nema
salbútamól, formoteról og salmeteról sem innöndunarlyf upp að
ákveðnum hámarksskömmtum á sólarhring. Innöndunarbark-
sterar eru ekki á bannlista og ekki samsett innöndunarlyf sem
innihalda barkstera og formóteról eða salmeteról.
Fyrir þá sem sækja þurfa um undanþágu vegna notkunar
innöndunarastmalyfja er mikilvægt að umsókn sé vel unnin og
greining gerð á réttan hátt.10 Samkvæmt alþjóðlegum reglum um
undanþágur vegna lækninga eru nokkur atriði sem sjúkraskrá
vegna astmameðhöndlunar ber að innihalda að lágmarki. Koma
þarf fram sjúkrasaga og skoðun með áherslu á öndunarfæri. Nið-
urstöður öndunarmælinga með berkjuvíkkun þarf að liggja fyrir
og niðurstöður metakólínprófs ef marktæk berkjuvíkkun (breyt-
ing á FEV, 12% eða meira) hefur ekki átt sér stað. Ekki er minnst á
áreynslupróf í þessum leiðbeiningum, né sagt nánar frá hlutverki
mælinga á breytileika í hámarksútöndunarflæði.
Astmi sem kemur fram við sundiðkun er vel þekktur.2-441 Klór
er notaður við sótthreinsun sundlauga til að halda bakteríum í
skefjum. Klóramín eru efni sem myndast þegar klór oxar svita og
þvag sem sundlaugargestir bera með sér í laugina. Einnig myndast
lofttegundin þríklóríð (NCþ). Bæði þessi efni geta verið ertandi
fyrir öndunarfærin.12 Einkenni tengd sundiðkun geta komið bæði
frá efri og neðri loftvegum. Þannig eru nefbólgur algengar.13
Rannsóknir hafa sýnt að allt að 76% keppnisfólks í sundi er með
áreynsluastma eða áreynslubundna berkjuþrengingu.2-3’4'6 Margir
þeirra eru einkennalausir. Einnig hefur verið sýnt að allt að 60%
keppnissundfólks er með jákvætt berkjuauðreitnipróf.914 Talið er
að hraðari og dýpri öndun þegar synt er af krafti geti haft áhrif á
þekjuvef öndunarfæranna.2'5-14 Skemmdir á þekjunni ásamt osm-
ósubreytingum leiða til losunar bólgumiðla sem geta virkjað
ónæmiskerfið og komið af stað ferli viðgerða eða trefjunar í þekju-
vefnum. Talið er að þrátt fyrir að loftið sem sundmenn anda að sér
sé bæði hlýtt og rakt samanborið við það loft sem skíðamenn og
aðrir vetraríþróttamenn anda að sér, vegi klórinn upp á móti og
því geti áreynsluastmi eða áreynslubundin berkjuþrenging komið
upp hjá sundmönnum.2-3 Algengt er að sundmenn séu með óeðli-
lega lágt hlutfall FEV, á móti FVC en engin einkenni um astma.
Þetta getur stafað af því að þeir sem æfa sund sem unglingar geta
haft mjög stór lungu og þannig haft mjög hátt FVC en FEl/ verður
ekki eins hátt.15 Sundmaðurinn í þessu sjúkratilfelli virðist hafa
mjög stór lungu.
Lyfjameðferð astma hjá sundmönnum er eins og hjá öðrum
með astma.2-4 Þannig eru notuð stuttvirk betaadrenvirk lyf fyrir
áreynslu eftir þörfum og getur það verið nægileg meðferð hjá þeim
sem eru með vægan astma. Innúðasterar eru notaðir hjá öllum
nema þeim sem eru með vægan astma og langvirk betaadrenvirk
lyf eru notuð hjá þeim sem svara ekki vel innúðasterum og þá eru
gjarna notuð samsett lyf.2-4 Mikilvægt er að klórnotkun sé haldið í
lágmarki í sundlaugum og að allt sé reynt til að draga úr myndun
efna sem erta loftvegina.12 Þar má nefna rækilegan þvott áður en
haldið er til laugar. Þá er góð loftræsting í sundlaugum mikilvæg.
Hér hefur verið fjallað um ungan íslenskan keppnismann í
sundi sem hafði veruleg öndunarfæraeinkenni við áreynslu og
greindist með astma. Astmi sem kemur mest fram við áreynslu
er tiltölulega algeng gerð astma sem mikilvægt er að greina og
meðhöndla á réttan hátt.
84 LÆKNAblaðið 2013/99