Læknablaðið - 15.09.2013, Blaðsíða 23

Y F I R L I T
lömun. Einkenni frá löngum brautum, svo sem lömun útlima og
skyntruflun, eru yfirleitt til staðar. Blæðingu í heilastofni fylgja
almennt slæmar horfur.
Myndrannsóknir
Til að greina á milli blæðingar í heila og blóðþurrðar er mynd-
rannsókn ávallt nauðsynleg. Tölvusneiðmynd sýnir strax við upp-
haf einkenna hvort blæðing hefur átt sér stað. Hægt er að reikna
út stærð blæðingar og meta þrýstiáhrif hennar.38 Við lestur mynd-
rannsóknar er mikilvægt að gera sér grein fyrir staðsetningu og
stærð blæðingar, hvort blóð sé í heilahólfum og hvort merki sjáist
um vatnshöfuð. Með segulómrannsókn er hægt að meta öil ofan-
greind atriði. Ef tölvusneiðmyndarannsókn af slagæðum er fram-
kvæmd fljótlega (á fyrstu klukkustundunum) sést svokallað spot
sigti í um 40% tilfella (mynd 7). Teiknið stafar af leka skuggaefnis
út í umlykjandi heilavef. Það er því því sterkur áhættuþáttur fyrir
stækkun blæðingarinnar.39
Ef grunur vaknar um æðagúl, æðamissmíð eða æðabólgur ætti
að framkvæma æðamyndatöku í bráðafasa. Stundum getur verið
nauðsynlegt að endurtaka æðamyndatöku eftir nokkrar vikur.
Sérstaklega þarf að vera á varðbergi þegar um yngri sjúklinga er
að ræða og þá sem ekki hafa sögu um háþrýsting. í rannsókn þar
sem æðamyndir voru teknar af sjúklingum 45 ára og yngri með
eðlilegan blóðþrýsting, komu í ljós sértækar orsakir blæðinga hjá
helmingi tilfella.40 Slíkar niðurstöður voru afar fátíðar hjá eldri
sjúklingum með háþrýsting. Því ættu þeir sem eru yngri en 45 ára
og ekki hafa venjubundna ástæðu blæðingar, að gangast undir
æðamyndatöku. Ef grunur er um að æxli liggi að baki blæðing-
unni er mælt með því að framkvæma segulómskoðun. Óháð orsök
blæðingarinnar er ráðlegt að framkvæma myndatöku eftir þrjár til
fjórar vikur til að ganga úr skugga um að blæðingin hafi frásogast
með eðlilegum hætti og ekki séu merki um vatnshöfuð.
Meðferð
Vegna þess hve alvarlegar heilavefsblæðingar eru ættu allir sjúk-
lingar að vistast þar sem hægt er að viðhafa nákvæmt eftirlit með
ástandi þeirra fyrstu sólarhringana. Heppilegastar eru svokallað-
ar heilablóðfallseiningar (stroke units), sem hafa leitt til lækkunar
dánartíðni hjá þessum hópi.5'41 Fylgjast þarf grannt með vökustigi,
taugaeinkennum, blóðþrýstingi og vökvabúskap.
Blóðþrýstings- og vökvameðferð
Verulega hækkaður blóðþrýstingur er algengur eftir heilavefs-
blæðingu og getur aukið hættu á stækkun blæðingar og þar með
verri horfum.5-42 Snögga blóðþrýstingslækkun ber að varast því
hún getur valdið því að klínískt ástand og horfur versna. Rann-
sóknir hafa sýnt að vel stýrð lækkun blóðþrýstings veldur ekki
skaða.43 Blóðþrýstingsviðmið geta verið nokkuð mismunandi en
flestir fallast á að halda beri slagbilsþrýstingi (systolic pressure)
undir 180 mmHg, jafnvel undir 160 mmHg.5
Mikilvægt er að fylgjast vel með vökvabúskap þessara sjúk-
linga og gildir það um alla sjúklinga með heilablóðfall. Reynslan
hefur sýnt að stór hluti þessa hóps hefur orðið fyrir vökvatapi
þegar kemur að innlögn á legudeild.
Mynd 7. Tölvusneiðmynd án skuggaefnis (mynd a) sýnir blæðingu í vinstra heila-
hveli. TS æðamyndataka eftir skuggaefnisgjöf i æð (mynd b) sýnir spot sign í miðri
blæðingunni sem er tnerki um skuggaefnisleka úr æð sem er sterkur áhættupátturfyrir
stækkun blæðingarinnar.
Meðferð krampa
Ef flogaköst verða í bráðaveikindunum verða þau á allra fyrstu
sólarhringunum.44'45 Mikilvægt er að meðhöndla köstin strax því
krampar geta hækkað innankúpuþrýsting og gert sjúkdóms-
ástandið verra. I bráðaveikindunum er fenýtóin gjarnan notað, þar
sem fljótlegt er að ná upp virkum styrk lyfsins í blóði. Meðferðinni
má hætta ef fleiri köst hafa ekki átt sér stað mánuði síðar. Sjúk-
lingar sem fá endurtekin flogaköst fyrstu vikurnar eftir upphaf
veikinda eru líklegri til að þróa með sér flogaveiki.46 Ekki er mælt
með fyrirbyggjandi lyfjameðferð gegn krömpum við heilavefs-
blæðingu.5
Meðferð blæðingar vegna blóöþynningar
Venja er að gefa sjúklingum á warfarín-meðferð sem hljóta heila-
blæðingu 10-20 mg af K-vítamíni í æð. Sú meðferð virkar hins
vegar ekki strax. Flestir mæla auk þess með próþrombínsam-
stæðuþykkni (prothrombin complex concentrate), sem heftir sam-
stundis blóðþynnandi áhrif warfaríns.5-47 Sjúklingar sem hafa
fengið heilavefsblæðingu ættu ekki að fara aftur á blóðþynningu
nema í undantekningartilfellum vegna verulegrar hættu á endur-
blæðingu. Taka verður einstaklingsbundna afstöðu til sjúklinga
á blóðflöguhamlandi meðferð sem verða fyrir heilavefsblæðingu
þegar þeir hafa náð sér eftir bráðaveikindin. Meðal einstaklinga
á blóðflöguhamlandi meðferð sem fengið hafa heilavefsblæðingu
má gera ráð fyrir einni viðbótarblæðingu á hverja 1000 einstak-
linga á tveggja ára tímabili.
Lyfjameðferð
Ymis lyfjameðferð hefur verið reynd við heilavefsblæðingum, án
árangurs. Vonir voru bundnar við rFVIIa (Activated recombinantfac-
tor VII) sem virtist sýna árangur í fyrstu rannsóknum en reyndist
síðar ekki koma að gagni.48 Aukin segamyndun var slík að hún
vó upp áhrif lyfsins til stöðvunar heilablæðingar. Sterameðferð er
gagnslaus við heilavefsblæðingu.5
Meðferð blóðs í heilahólfum
Blæðingu í heilahólf fylgir aukin dánartíðni.49 Blóðið getur
hækkað innankúpuþrýsting vegna tregðu á fráflæði mænuvökva
úr heilahólfum sem síðar getur leitt til myndunar vatnshöfuðs.50
ísetning fráflæðisleggs í heilahólf getur létt á þrýstingi. Nokkuð
algengt er að leggirnir stíflist. Sýnt hefur verið fram á að stífluna
má losa með gjöf segaleysandi efnis í legginn.5í þessum tilvikum
LÆKNAblaðið 2013/99 395