Morgunblaðið - 20.10.2015, Blaðsíða 21

UMRÆÐAN 21
MORGUNBLAÐIÐ ÞRIÐJUDAGUR 20. OKTÓBER 2015
Í meginatriðum er
þrennskonar skipulag
á rekstri heilbrigðis-
þjónustu á Vestur-
löndum. Á Norður-
löndum er
heilbrigðisþjónustan
skattafjármögnuð
(Beveridge-kerfið).
Kostnaður er fjár-
magnaður allt að 80%
með sköttum (al-
mennar tryggingar)
og greiða tekjuhæstir mest.
Tilvísana er krafist í mörgum
löndum. Verktakasamningar við
lækna eru víða í sjálfseign-
arstofnunum er varða forvarnir
og öldrunarþjónustu. Laun eru
ákveðin í samningum við ríkið
með hliðsjón af greiðsluhæfni al-
mennings. Peningar fylgja ekki
sjúklingum.*
Mismunandi tryggingakerfi
Í Mið-Evrópulöndum er frjálst
tryggingarkerfi, fjármagnað að
mestu með iðgjöldum launafólks
(70-75%). Iðgjöldin eru hæst
meðal hátekjufólks. Stjórnin er í
höndum tryggingarfélaga og
sjúkrasamlaga undir eftirliti rík-
isins. Gróðareknar sjúkrastofn-
anir eru starfræktar og fylgja
peningar að nokkru leyti sjúk-
lingum.
Í Bandaríkjunum og fleiri lönd-
um, m.a. Kína og nokkrum fyrr-
verandi Sovétlöndum, er heil-
brigðisþjónustan að verulegu
leyti einkavædd. Ríkið eða op-
inberir aðilar fjármagna 30-50%
af kostnaðinum. Eingungis „op-
inbert“ starfsfólk er tryggt af op-
inberum aðilum. Sjúklingar eru
tryggðir hjá einkareknum trygg-
ingaraðilum eða eru ótryggðir.
Breytingar á samfélagsrekinni
heilbrigðisþjónustu yf-
ir í einkarekna eða
einkavædda heilbrigð-
isþjónustu.
Í kjölfar verktaka-
samninga Breta við
lækna árið 1991 urðu
verulegar breytingar
á samfélagslegum
rekstri og við tók
einkarekstur og að
hluta til einkavæddur
rekstur, skv. skýrslu
breska þingsins frá
árinu 1995.
Mörg opinber
sjúkrahús eru nú einkarekin og
taka við einkafjármagni frá hlut-
höfum sem markaðsvæða stofn-
anir og vilja eðlilega græða á
rekstrinum. Hagnaðarsjónarmiðin
valda því að frekar eru valdir
„auðveldir“ sjúklingar til með-
ferðar en síður erfiðir/þungir sjúk-
lingar vegna aldurs eða langvinnra
sjúkdóma.
Sjúklingum mismunað
og ójafnræði skapast
Vitnað er í fjölmargar greinar í
þekktum enskum og bandarískum
læknablöðum um slík viðvik.
Stjórnunarkostnaður hefur tvö-
faldast og færst meira í hendur
hluthafanna. Heildarkostnaður er
90-100% hærri í Bandaríkjunum
en á Norðurlöndum. Kostnaður í
Mið-Evrópu er 15-18% hærri en á
Norðurlöndum.
Samfélagslega rekin
heilbrigðisþjónusta
Hagnaðarkrafa er ekki forsenda
samfélagslega rekinnar heilbrigð-
isþjónustu. Laun starfsfólks eru
ákveðin með samningum við ríkið
með greiðslukostnaði í þágu sjúk-
linga en ekki í „frjálsum“ samn-
ingum líkt og í einkavæddum
rekstri. Hátekjufólk sem er yf-
irleitt vel vinnufært er að öllu
jöfnu heilbrigðara en lágtekjufólk,
þ.e. ungt fólk, konur á barneign-
araldri, skammtímamenntað fólk,
öryrkjar og aldraðir. Fyrrgreint
fólk er yfirleitt tekjuhærra og
greiðir því að öllu jöfnu meira í
skattgreiðslur til heilbrigðisþjón-
ustu líkt og til menntunarmála þó
að þarfir þess fyrir heilbrigð-
isþjónustu séu minni.
Einkavædd heilbrigðisþjónusta
Í einkavæddri þjónustu eru
greiðslur í anda einfaldrar mark-
aðshyggju, þ.e. greiðsla í hlutfalli
við þörfina. Hátekjufólk greiðir
því minna en lágtekjufólk. Þeir
veikustu verða gjarnan útundan.
Helstu frumherjar markaðs-
hyggjunnar vara við „einfaldri
markaðshyggjureglu“ þar sem
neytendur skortir grunnþekkingu
í samanburði við seljendur, t.d. í
heilbrigðis/dóms-/menntunar og
mengunarmálum. Hinu opinbera
ber að tryggja hag og öryggi
neytenda.
Árangur, gæði og kostnaður
eftir rekstrarformi
Árangur forvarna, þ.e. heilsufar
og dánartíðni ungbarna ásamt
mæðradauða og ævilíkum, er
marktækt betri á Norðurlöndum
en í BNA og Bretlandi.
Mun hærri kostnaður þar veld-
ur ójafnræði í þjónustunni.
Þrátt fyrir 90-100% hærri
heildarkostnað í BNA ásamt
rekstri frábærra sjúkrahúsa og
15-18% hærri heildarkostnað í
Mið-Evrópu en á Norðurlöndum
er meðferðarárangur í helstu sjúk-
dómum, s.s. hjarta- og æða-
sjúkdómum og krabbameini,
ásamt skilvirkni og gæðum, svip-
aður á Norðurlöndum og í BNA
og Mið-Evrópu.
Af framangreindum gögnum
virðist stjórnvöld skorta rökstuðn-
ing fyrir því að breyta rekstrar-
fyrirkomulagi heilbrigðisþjónust-
unnar, en vissulega þarf að bæta
fjármögnun heilbrigðisþjónust-
unnar, meðal annars til að draga
úr biðlistum.
* Stuðst er við ársskýrslur OECD í París
2012-2013 og WHO í Genf 2011-2012.
British Medical Journal. JAMA og Pri-
vatisation of health service. NHS. Pic.
Verso London 2004-2005
Skipulag heil-
brigðisþjónustu
á Vesturlöndum
Eftir Ólaf
Ólafsson
» Gerður var saman-
burður á árangri,
gæðum og heildarkostn-
aði heilbrigðisþjónust-
unnar á Norðurlöndum,
í Mið-Evrópu og Norð-
ur-Ameríku 2011-2012.
Ólafur
Ólafsson
Höfundur er læknir.
Gæði, árangur og heildarkostnaður heilbrigðisþjónustunnar á Vesturlöndum 2011–2012
Ævilíkur
Ungbarnadauði
(af 1.000 lifandi
fæddum)
Of létt börn (af
1.000 lifandi
fæddum)
Mæðradauði (af
100.000 lifandi
fæddum)
Dánartíðni úr
kransæðastíflu
30 dögum e.
útskrift (af 100
legum)
Dánartíðni úr
legháls-
krabbameini
(af 100.000,
A-staðlað)
Dánartíðni
15–60 ára
(af 1.000
fæddum)
5 ára lifun
e. brjósta-
krabba-
mein (%)
5 ára
lifun e.
meltingar-
krabba-
mein (%)
Norðurlönd 81,3 2,4 4,6 6,6 4,9 2,2 71,4 84,5 60
V-Evrópa 81,4 3,6 6,8 6,8 7,2 2,6 73,9 83,9 57,8
Bandaríkin 78,7 6,1 8,1 21 5,5 3,1 106 90,5 65,5
Bretland 81,1 4,3 7 12 7,8 3,8 76,5 78,5 51,6
Ísland 82,4 1,6 3,2 5,0 5,7 1,7 54 88,3 66,1
Dánartíðni úr
sykursýki (af
100.000, aldurs-
staðlað 30–70 ára)
Dánartíðni úr
hjarta-, æða- og öndunar-
sjúkdómum (af 100.000,
aldursstaðlað 30–70 ára)
Sjúkrarúm
(á 1.000
íbúa)
Meðal
legutími (á
1.000 íbúa)
Dvöl á fæðingar-
deild (í dögum
e. fæðingu)
Fjöldi
keisara-
skurða
(%)
Fjöldi
lækna
(á 1.000
íbúa)
Fjöldi
útskrifaðra
(á 1.000
íbúa)
Norðurlönd 84,4 11,4 3,3 5,7 2,6 16,9 3,6 166,2
V-Evrópa 78 11,2 5,7 6,4 3,6 24,7 3,6 191,3
Bandaríkin 137 24 2,8 4,9 2 31,4 2,5 129
Bretland 91 20 6,4 1,8 24,1 2,8 136
Ísland 65 7 3 5 1,8 14,7 3,5 141
Fjöldi kransæða-
þræðinga m.t.t.
kransæðadauða Greiðslumáti
Fjöldi endur-
gerðra mjaðma-
liðaaðgerða
Kostnaður á íbúa í
kaupmáttarjafnvægi í
alþj. dollurum PPP
Kostnaður á íbúa
sem % af þjóðar-
framleiðslu
Kostnaður ríkisins
af heildargreiðslum
(%)
Norðurlönd 2,11 Fjármagnað m. sköttum 25,5 4.351 9,6 81,5
V-Evrópa 3,41 Iðgjöld launafólks 4.646 11,3 74,4
Bandaríkin 2,14
Nær 60% e-tryggingar,
fjármagnað m. sköttum
8.505 17,7 52,3
Bretland 1,4
Nær 60% e-tryggingar,
fjármagnað m. sköttum
3.405 9,4 w84,1
Ísland 1,91 Fjármagnað m. sköttum 16,95 3.305 9 82,2
Gengið hefur verið
hart að lögreglunni til
langs tíma hvað fjölda
lögreglumanna varðar
og kjör þeirra þrátt
fyrir að sýnt hafi verið
fram á þörf fyrir hið
gagnstæða í mörgum
skýrslum og að verk-
efnin séu fleiri, flókn-
ari, alþjóðlegri og
meira krefjandi.
Stjórnmálamenn hafa
virst sýna þessu skilning fyrir kosn-
ingar en taka svo ekki mark á sjálf-
um sér. Hvers vegna? Hvaða pólitík
er þetta? Eða getur verið að lög-
regla borgi sig ekki?
Það er að vísu ekki hlaupið að því
að meta hvers virði lögregla er. Hún
er þó hornsteinn lýðræðislegs rétt-
arríkis sem ekki þrífst án hennar.
Virði lögreglu í því sambandi er
ómetanlegt.
Hvernig metum við
virði lögreglu?
Ein aðferð er að líta til þess
kostnaðar sem einstaklingar og
samfélagið ber sem þolendur af-
brota sem lögreglu ber að stemma
stigu við. T.d. fylgir þjófnuðum
mælanlegt tjón fyrir þolendur, sbr.
t.d. milljarða tap verslunarinnar –
sem bitnar svo á hinum almenna
borgara. Lækkun fasteignaverðs
þar sem glæpatíðni eykst er svo
dæmi um óbeinan
kostnað.
Önnur aðferð bygg-
ist á því að spyrja fólk
hvað það sé tilbúið að
borga fyrir hlutverk
lögreglu. Lögreglan er
ekki í samkeppni á
markaði, það væri enda
mjög óeðlilegt, færi
jafnvel gegn grunn-
hugmyndum frjáls-
hyggjunnar, en skv.
sumum útlendum rann-
sóknum sem byggjast á
þessari aðferð virðist
„markaðurinn“ tilbúinn að borga
lögreglu betur en stjórnvöld.
Aukið eftirlit hefur meiri forvarn-
aráhrif en lenging dóma! Flestir
fara eftir lögunum þegar þeir skynja
lögreglueftirlit, athuga t.d. öku-
hraða sinn er þeir sjá lögreglu-
bifreið. Og þar sem fleiri umferð-
arlagabrot eru framin má búast við
fleiri óhöppum. Því má spyrja hvort
meira eftirlit lögreglu hefði mögu-
lega getað leitt til færri slysa á
árinu, þ.m.t. banaslysa sem kostað
hafa ellefu mannslíf? Að miklu leyti
á þetta við um aðra málaflokka sem
lögreglan kemur að. Er t.a.m. mögu-
legt að öflugri lögregla hefði að ein-
hverju leyti getað stemmt stigu við
„hvítflibbaglæpum“ í aðdraganda
hrunsins og mildað höggið sem
varð?
Áhrif og árangur lögreglu skýrist
að talsverðu leyti af fjölda lögreglu-
manna, reynslu þeirra og þekkingu.
Sýnt hefur verið fram á í útlendum
rannsóknum að þar sem glæpir eru
tíðir fækkar þeim þegar lögreglu-
mönnum er fjölgað.
Borgar þá lögregla sig?
Já, án nokkurs vafa borgar lög-
regla sig fyrir samfélagið. Og öflug
lögregla sem sinnt getur fyrirbyggj-
andi aðgerðum borgar sig betur en
veik lögregla.
Sömu spurningu verður þó að
svara neitandi ef þú ert lögreglu-
maðurinn! Ótal önnur störf í sam-
félaginu munu borga sig mun betur
fyrir þig en lögreglustarf!
Lögreglulögin kveða á um hlut-
verk lögreglu. Þar er hins vegar
ekki um neina innihaldslýsingu þess
fjölbreytta starfs að ræða. Verkefni
lögreglu eru daglega meðal helstu
frétta fjölmiðlanna og hafa verið út-
skýrð ágætlega af lögreglumönnum
undanfarið og verða því ekki tíund-
uð hér.
En sem lögreglumaður er líklegt
að þú vinnir vaktavinnu eða bak-
vaktir. Þú þarft að halda þér í góðu
líkamlegu og andlegu formi og þola
við í stífu og aðhaldsríku skipulagi.
Líklegt er að þú verðir fyrir
meiðslum í störfum þínum og að þú
verðir oft fyrir óverðskulduðum sví-
virðingum en þess er krafist að þú
gætir ávallt hlutleysis og óhlut-
drægni í hvívetna. Fyrir störfin
þarftu að vera tilbúinn að sætta þig
við mánaðarlaun sem dregist hafa
aftur úr viðmiðunarstéttum og eru
nú á pari við láglaunastéttir. Sálar-
tetrið mun þó hressast á tyllidögum
þegar lögreglu eru þökkuð störfin.
Og dýrmætt er að finna jákvætt við-
horf almennings til lögreglu. En þú
munt læra að treysta ekki orðum
stjórnmálamanna.
Laga þarf kjör lög-
reglumanna strax
Mér finnst hlutverk lögreglu
mikilvægt og vil sjá að laun lög-
reglumanna verði leiðrétt strax og
fjölgað í liði þeirra. Það þarf vel
þjálfaða lögreglu til að sinna hlut-
verkinu á faglegan hátt. Og það þarf
hvetjandi umhverfi fyrir hæft fólk til
að ganga til liðs við lögregluna. Ég
tel þróunina undanfarin ár óheilla-
vænlega. Mér finnst lögreglan ekki
metin að verðleikum. Í mínum huga
þarf verulega fjármuni til að rétta af
það sem undanfarin ár hefur stöðugt
verið að versna. Og ég fæ ekki séð
hvernig heillavænlegt getur talist að
láta hlutina þróast áfram með sama
hætti.
Ég er 44 ára, kvæntur og á tvö
börn. Ég er með BA-gráðu í mann-
fræði frá HÍ með líffræði sem auka-
grein og les nú afbrotafræði í fram-
haldsnámi við HÍ. Ég lauk lögreglu-
skólanum með ágætiseinkunn, hef
tekið fjölmörg námskeið tengd
starfinu og hef áunnið mér sérhæf-
ingu sem ég tel nýtast samfélaginu
vel. Ég hef starfað í lögreglunni í 14
ár. Ég er rannsóknarlögreglumaður
með starfsstöð í Flugstöð Leifs Ei-
ríkssonar. Líkt og mjög margir lög-
reglumenn upplifi ég vinnuna sem
sífellt, ábyrgðarmikið og krefjandi
kapphlaup. Ég finn verulega fyrir
auknu álagi. Fjárveitingar til lög-
reglunnar hafa hvergi fylgt veldis-
vextinum í umfangi verkefnanna, í
því er bara ekki heil hugsun! Mér
finnst geta lögreglu til að ná utan
um verkefnin hafa minnkað óvið-
unandi mikið. Ég er tilbúinn að
skoða atvinnutilboð og skipta um
starfsvettvang breytist kjör lög-
reglumanna ekki.
Borgar löggæsla sig?
Eftir Eirík H.
Sigurjónsson
Eiríkur H.
Sigurjónsson
»Hún er hornsteinn
lýðræðislegs réttar-
ríkis sem ekki þrífst án
hennar. Virði lögreglu í
því sambandi er ómet-
anlegt.
Höfundur er rannsóknarlögreglumaður.
Plógur