Læknablaðið - 01.12.2016, Síða 26

554 LÆKNAblaðið 2016/102
R A N N S Ó K N
heila getur verið falskt neikvæð við slag, umfram allt í bráðafasan-
um.9 Myndgreining af heila hjá sjúklingum með bráðasvima virð-
ist heldur ekki auðvelda læknum að útiloka alvarlegan miðtauga-
kerfissjúkdóm og komast hjá innlögn heldur þvert á móti hefur
bæði TS og SÓ af heila sterka fylgni við að sjúklingur sé lagður
inn,2 þrátt fyrir að meirihluti þessara rannsókna séu neikvæðar.
Vísindalegur grunnur bendir til að TS af heila eigi einungis
rétt á sér í sérvöldum tilfellum við bráðauppvinnslu svima. Auk-
in tíðni myndgreiningarrannsókna af heila hjá sjúklingum með
bráðasvima leiðir ekki til aukinnar greiningar á slagi, sérstaklega
með tilliti til TS af heila.2,3 Í okkar rannsókn leiddi uppvinnsla með
fleiri rannsóknarþáttum ekki af sér aukinn fjölda sértækra sjúk-
dómsgreininga. Klínísk skoðun er mikilvægasta verkfærið við mat
á sjúklingum með svima. Skoða ber, auk almennrar taugaskoðun-
ar, hvort augntin (nystagmus) sé til staðar og ef svo er hvort það ber
svip útlægs augntins eða ekki. Við þetta mat er höfuðrykkjapróf
(head impulse test) besta aðferðin til að greina á milli svima sem
á upptök sín í inneyra annars vegar, (aðallega jafnvægistaugar-
bólga (vestibularis neuronitis)) og miðtaugakerfi hins vegar.5,9 Mjög
æskilegt er að nota „video“ eða „Frenzel“ gleraugu við það mat.
Leita á að steinaflakki með stöðuprófi (Dix-Hallpike). Einnig gera
athugun á hvort augu vísa mishátt (scew deviation), sem er mjög
ákveðið merki um miðtaugakerfissjúkdóm.9 Rannsóknir hafa
sýnt að óstöðugleiki (imbalance), aldur yfir 60 ár og fyrri saga um
slag hefur jákvætt forspárgildi fyrir alvarlegan miðtaugakerfis-
sjúkdóm1,5,8,9 en svimi án staðbundinna taugaeinkenna hefur nei-
kvætt forspárgildi fyrir alvarlegan miðtaugakerfissjúkdóm.1 Ef
hins vegar ekki tekst með klínískri skoðun að útiloka grun um
miðtaugakerfissjúkdóm hjá sjúklingum með svima án annarra
taugaeinkenna er líklega best að sjúklingum sé fylgt nákvæmlega
eftir og ef enginn bati hefur átt sér stað innan tveggja til þriggja
sólarhringa sé gerð háskerpu TS eða SÓ af heila.5,10 Mikilvægt er
að þessi vísindalega þekking dreifist meðal lækna og annars heil-
brigðisstarfsfólks sem kemur að uppvinnslu sjúklinga með svima.
Einnig er mikilvægt að læknar innan þeirra sérgreina sem oftast
koma að uppvinnslu svimasjúklinga (bráðalæknar, taugalæknar
og háls-, nef- og eyrnalæknar) stilli saman strengi sína og komi á
sameiginlegum vinnuferlum fyrir svimasjúklinga.
Yfirgnæfandi meirihluti bráða-TS rannsókna af heila hjá sjúk-
lingum með svima er pantaður af læknum bráðadeilda6 og gera
má ráð fyrir að sú sé einnig raunin á slysa- og bráðadeild Landpít-
ala. Kostnaðurinn við TS af heila (án skuggaefnis) á Landspítala er
um það bil 58.000 kr. Á þessu fjögurra mánaða rannsóknartímabili
voru gerðar 65 TS hjá svimasjúklingum á slysa- og bráðadeild og
kostnaður heilbrigðiskerfisins vegna þeirra því um 3.770.000 kr.
Með tilliti til ofangreindra staðreynda má ætla að spara megi nær
alla þessa upphæð við bráðauppvinnsluna (með undantekningu
þegar staðbundin taugaeinkenni eru til staðar). Hins vegar kæmi
til kostnaður við TS/SÓ hjá þeim hópi sem ekki verður betri af
sínum einkennum innan tveggja til þriggja sólarhringa. Þetta á
helst við í tilfellum þar sem alvarlegur miðtaugakerfissjúkdómur
er orsök svima (í okkar rannsókn einungis 7 tilfelli) og því ætti
þessi kostnaður einungis að vera brot af því sem mætti spara.
Einn af kostum rannsóknarinnar er að starfsmönnum slysa- og
bráðadeildarinnar var ekki tilkynnt að sérstök rannsókn á afdrifum
sjúklinga sem leituðu á deildina vegna svima myndi eiga sér stað
og ætti rannsóknin því að endurspegla hefðbundna uppvinnslu
svimavandamála. Ljóst er að sjúklingar með svima eru algengir
á bráðamóttökunni og að uppvinnslan er oft viðamikil. Niður-
stöður okkar benda til þess að svimasjúklingar gangist oft undir
óhóflegar rannóknir og að líklegast megi einfalda uppvinnsluna
til muna án þess að auka hættuna á vangreiningu undirliggjandi
orsakar svimans. Styrkleiki rannsóknarinnar er einnig að svimi á
bráðamóttökunni var skoðaður í mjög víðu samhengi. Reynt var
að meta alla mögulega þætti uppvinnslunar, bæði mismunandi
rannsóknir og álit sérfræðilækna sem og endurkomur í allt að 5
mánuði eftir upphaflega komu á bráðamóttökuna.
Óneitanlega er það takmarkandi þáttur við rannsóknina að til-
fellin séu metin á afturskyggnan hátt. Í sumum tilfellum var ekki
hægt að finna upplýsingar um öll þau atriði sem leitað var eftir
í sjúkraskrá sem hamlaði því að gögnum væri safnað á staðlað-
an hátt. Í afturskyggnri rannsókn er erfitt að meta réttmæti þess
að ákveðnar rannsóknir hafi verið pantaðar eða hvort sjúklingar
voru lagðir inn eða ekki. Álit sérfræðings annarrar sérgreinar
var í sumum tilfellum gert mörgum dögum eftir komu á bráða-
deild þegar klínísk einkenni höfðu hugsanlega að einhverju, eða
öllu, leyti gengið yfir. Þetta hefur mögulega haft áhrif á útkomu
rannsóknarinnar hvað varðar til dæmis sjúkdómsgreiningar.
Aftur á móti teljum við að upplýsingasöfnun okkar um umfang
svimauppvinnlu á bráðamóttökunni gefi nokkuð góða mynd af
raunveruleikanum. Í töflu IV sést að yfir 70% af sjúklingunum í
rannsókninni voru upphaflega skoðaðir af deildarlækni eða sér-
fræðingi slysa- og bráðadeildarinnar og því ekki hægt að útskýra
niðurstöður okkar með því að reynsluminni læknar (aðstoðar-
læknar og eða læknanemar) hafi séð um uppvinnsluna í byrjun.
Við túlkum niðurstöður okkar þannig að við uppvinnslu
svimasjúklinga á slysa- og bráðadeild Landspítala sé rannsóknum
í mörgum tilfellum ofaukið. Blóðprufur og hjartalínurit eru notuð
í miklum mæli en samkvæmt okkar mati ættu þessar rannsóknir
ekki sjálfkrafa að vera hluti af svimauppvinnslu nema sérstakur
grunur leiki á sjúkdómum sem greina má með þessum aðferðum.
Í okkar rannsókn voru hjartasjúkdómar og sjúkdómar sem greina
má með blóðprufum (til dæmis sýkingar, blóðleysi, truflanir á
blóðsöltum, og fleira) mjög sjaldgæf orsök svima. TS af heila á ekki
að vera hluti af almennri uppvinnslu sjúklinga með bráðasvima en
getur að sjálfsögðu átt rétt á sér í sérvöldum tilfellum eftir ítarlega
klíníska skoðun. Við leggjum til að þau einföldu klínísku grein-
ingarpróf sem tiltekin eru hér að ofan gegni lykilhlutverki við að
greina svima og skilja á milli útlægs svima og svima vegna sjúk-
dóms í miðtaugakerfinu. Mikilvægt er að þessi greiningarpróf séu
á færi allra þeirra sem koma að greiningu sjúklinga með svima og
að álit viðeigandi sérfræðilæknis sé fengið í öllum vafatilfellum.