Læknablaðið - 01.12.2017, Blaðsíða 13

LÆKNAblaðið 2017/103 533
var þá meðaleftirfylgni 56 mánuðir (bil: 1-98). Staðbundin endur-
koma krabbameins átti sér stað í 9 tilfellum (7,1%). Fimm ára lifun
var 77% (mynd 2).
Umræða
Engin miðlæg skráning á aðgerðum á endaþarmi vegna krabba-
meins var viðhöfð á Landspítala á rannsóknartímabilinu og því
oft á tíðum erfitt að finna nákvæmar upplýsingar fyrir úttekt sem
þessa. Nú þegar þetta er skrifað er hins vegar hafin miðlæg skrán-
ing á þessum aðgerðum á Landspítala og mun það vonandi hjálpa
til við að auka gæði meðferðar til lengri tíma. Á þeim 5 árum sem
rannsóknin tók til voru 127 sjúklingar teknir til aðgerðar vegna
krabbameins í endaþarmi og 17 vegna forstiga þess. Ekki var
unnt að taka saman forklíníska stigun sjúklinga sökum skorts á
rannsóknarniðurstöðum og stöðluðum rannsóknarsvörum. Gera
má ráð fyrir því að allir sem höfðu krabbameinsgreiningu fyrir
aðgerð hafi farið í tölvusneiðmynd af grindar- og kviðarholi en
þessar myndarannsóknir fóru oft fram utan Landspítala og í sum-
um tilfellum eru engin gögn til um þær rannsóknir í tölvukerfum
spítalans.
Samtals voru 58 sjúklingar með krabbamein meðhöndlaðir með
geislum fyrir aðgerð og af þeim fengu 22 einnig krabbameins-
lyfjameðferð. Þetta er aukning frá síðustu rannsóknum sem gerð-
ar voru hérlendis þar sem annars vegar einn af 43 sjúklingum
og hins vegar einn af 63 sjúklingum fengu geislameðferð fyr-
ir aðgerð.1,2 Við þessu var að búast í ljósi þess að geislameðferð
fyrir aðgerð í völdum tilfellum hefur á undanförnum árum sýnt
sterkar vísbendingar um að hún bæti horfur sjúklinga. Samkvæmt
stórri sænskri rannsókn kom í ljós 8% aukning í heildarlifun og
17% fækkun staðbundinna endurkoma með slíkri meðferð en þar
hafa rannsakendur fylgt sjúklingum eftir að meðaltali í 13 ár.3
Árangur lyfjameðferðar fyrir aðgerð hefur ekki þótt jafn augljós
en nýlegar evrópskar rannsóknir hafa sýnt fram á að ávinningur
fylgir gjöf 5-fluorouracil og leucovorin með geislameðferð borið
saman við geislameðferð einvörðungu í tilfellum krabbameina
sem vaxið hafa út fyrir endaþarminn.7-11 Leiðbeiningar National
comprehensive cancer network (NCCN) um meðferð enda-
þarmskrabbameina mæla með blandaðri meðferð með lyfjum og
geislum fyrir aðgerð hjá sjúklingum með T3/T4 krabbamein auk
sjúklinga þar sem grunur er um eitlameinvörp óháð T-stigi.12 Í okk-
ar rannsókn fékk þessi hópur ekki allur slíka meðferð en 58,3%
sjúklinga höfðu T3/T4 krabbamein og geisla- og/eða lyfjameðferð
var beitt í 43% tilfella. Í einhverjum tilfellum er það rakið til þess að
aðgerðirnar voru gerðar í líknandi tilgangi. Til eru einnig leiðbein-
ingar frá Evrópu og Skandinavíu er lúta að formeðferð og ber þeim
ekki saman um hvernig meðhöndla skuli suma sjúklingahópa.
Á Landspítala er ekki stuðst við neinar ákveðnar leiðbeiningar.
Haldnir eru vikulegir samráðsfundir þar sem farið er yfir þau til-
felli sem gætu þurft krabbameinsmeðferð fyrir eða eftir aðgerð.
Skurðlæknar, röntgenlæknar, krabbameinslæknar, meltingarfæra-
læknar og meinafræðingar taka þátt í þessum fundum og ákveða
meðferð með tilliti til þeirra mismunandi leiðbeininga sem til eru.
TNM-stigun fyrir aðgerð er því miður oft vanskráð í nótum og
svör úr myndrannsóknum eru ekki alltaf stöðluð samkvæmt því
kerfi. Þetta gerir allt mat á ákvarðanatöku erfitt.
Flestir sjúklingar rannsóknarinnar gengust undir fremra brott-
nám á endaþarmi (n=94) en 29 sjúklingar gengust undir gagngert
brottnám á endaþarmi með ristilstóma. Hlutfall gagngers brott-
náms er nú 20% borið saman við 25% og 48% í íslenskum rann-
sóknum frá 2002 og 1992.1,2 Nú er talið mögulegt að ná sama ef ekki
betri langtímaárangri með lágu fremra brottnámi á endaþarmi í
tilfellum lágstæðra krabbameina en það er að miklu leyti talið vera
vegna bættrar aðgerðartækni.4,6,13-15 Brottnám á endaþarmi með
kviðsjá þykir nú gefa jafn góðan árangur og opnar aðgerðir, og
jafnvel betri með tilliti til skammtíma fylgikvilla. Alls voru gerð-
ar 27 (19%) kviðsjáraðgerðir á tímabilinu en í 8 tilfellum þurfti að
breyta yfir í opna aðgerð sem er heldur hátt hlutfall (30%) borið
saman við 1-7% þar sem best gerist í erlendum samantektum.13,14,16
Flestar kviðsjáraðgerðinar voru gerðar á síðustu tveimur árum
tímabilsins (2011-2012), eða 16 á móti 11 aðgerðum á tímabilinu
2008-2010.
Lyfjameðferð eftir aðgerð var beitt í 41 tilfelli og tveir sjúklingar
fengu geislameðferð fljótlega eftir aðgerð. Samkvæmt niðurstöð-
um safngreiningar er bættur ávinningur af lyfjameðferð með
5-fluorouracil og leucovorin eftir brottnám á endaþarmi í lækn-
andi tilgangi þó enn sé óljóst við hvaða stig hún gagnast mest.17
Eitt dauðsfall (0,7%) varð innan 30 daga frá aðgerð og í 17 tilfell-
um (11,7%) var nauðsynlegt að gera enduraðgerð. Ástæða endur-
aðgerðar var oftast leki á samtengingu (n=10) en samtals urðu 15
lekar á samtengingum. Lág tíðni skurðdauða í þessari samantekt
er sambærileg því sem þekkist erlendis en tíðni enduraðgerða og
lekar á samtengingum eru við hærri mörk þess sem hefur verið
R A N N S Ó K N
Tafla IV. Ábendingar fyrir enduraðgerðum innan 30 daga frá aðgerð á enda-
þarmi.
n =17
Leki á samtengingu 10
Blæðing 2
Sýking í grindarholi 2
Skaði á þvagleiðara 1
Innklemmt kviðslit 1
Sárrof 1
Mynd 2. Kaplan-Meier rit fyrir lifun talda í árum.
100
80
60
40
20
0
0 2 4 6 8
Ár
Lifun %