Læknablaðið - nóv. 2019, Blaðsíða 39

LÆKNAblaðið 2019/105 511
Reynir Arngrímsson
formaður
FAL
Guðrún Ása Björnsdóttir
Ýmir Óskarsson
FÍH
Salóme Ásta Arnardóttir
Jörundur Kristinsson

FSL
María I. Gunnbjörnsdóttir
Gunnar Mýrdal

LR
Þórarinn Guðnason
Alma Gunnarsdóttir
Stjórn
Læknafélags
Íslands
Þegar þetta er skrifað eru allar heilsugæslur á
landinu undirlagðar okkar árlega haustverkefni,
inflúensubólusetningum. Bólusetningar eru best
heppnaða fyrsta stigs forvörnin sem beitt er og
fyrirmynd fyrirbyggjandi læknisfræði. Fyrsta stigs
forvörn er læknisfræðileg aðgerð sem kemur í veg
fyrir eða minnkar líkur á sjúkdómum hjá heilbrigðu
fólki. Reyndar má segja að inflúensubólusetning
sé líka þriðja stigs forvörn, því hún beinist fyrst og
fremst að þeim þegnum samfélagsins sem síst mega
við því að fá inflúensu. Þriðja stigs forvörn gengur
út á að draga úr áhrifum langvinnra sjúkdóma á líf
og líðan sjúklinga. Annars stigs forvörn er þegar
reynt er að greina sjúkdóma snemma í ferli veik-
inda í þeim tilgangi að koma í veg fyrir versnun.
Sem dæmi má nefna skimanir frískra ungbarna og
mæðraeftirlit sem annars stigs forvörn.
Fjórða stigs forvörn er skilgreind sem aðgerð
sem miðar að því að vernda einstaklinga frá læknis-
fræðilegum inngripum sem hætta er á að geri þeim
meiri skaða en gagn. Flest læknisfræðileg inngrip
hafa mögulegar aukaverkanir, bæði rannsóknir og
meðferð. Hugsanlegar aukaverkanir er auðvelt að
sætta sig við þegar inngripið er nauðsynlegt, en ef
ólíklegt er að rannsóknin eða meðferðin sé hjálpleg
eru aukaverkanir síður ásættanlegar. Gæði og magn
fara ekki alltaf saman.
Choosing wisely er herferð sem hófst í Banda-
ríkjunum 2012 hjá American Board of Internal
Medicine í því augnamiði að minnka ónauðsynleg
læknisfræðileg inngrip. Áhersla er á gæði þjónustu
og skaðaminnkun frekar en að draga úr kostnaði.
Nú hefur þessi aðferð verið tekin upp í að minnsta
kosti 20 ríkjum, til dæmis Kanada, Noregi, Bret-
landi, Hollandi og Ástralíu. Á flestum stöðum eru
það samtök lækna sem standa fyrir þessari herferð
og nú er í athugun hvort rétt sé að Læknafélag
Íslands beiti sér fyrir því að Choosing wisely verði
notað á Íslandi.
Herferðin er tvíþætt. Annars vegar þarf hvert
fagfélag lækna að koma sér saman um algengar
rannsóknir og meðferðir á sínu sérsviði sem geta
valdið skaða eða streitu og eru gagnslitlar sam-
kvæmt rannsóknum, og síðan að hafa samráð við
sérgreinar sem snerta viðkomandi atriði. Til dæmis
ef heimilislæknar ákveða að stefna að minni notk-
un á ónauðsynlegum myndrannsóknum af hrygg
við bakverkjum án rauðra flagga, þarf samráð við
Félag myndgreiningalækna. Mikilvægt er að gera
sér grein fyrir að þessi aðferð krefst þess að hver
sérgrein líti í eigin barm en bendi ekki annað. Hinn
armur herferðarinnar snýr að fræðslu til almenn-
ings. Dæmi um spurningar sem fólk er hvatt til að
spyrja lækninn sinn eru:
• Er þetta virkilega nauðsynlegt?
• Hverjar eru hætturnar?
• Eru aðrir möguleikar?
• Hvað gerist ef ég geri ekkert?
Því skyldu læknar mæla með ónauðsynlegri
meðferð? Erum við ekki öll að vinna eftir bestu
samvisku? Komið hefur í ljós að læknar kenna oft
þrýstingi frá sjúklingi um þegar valin er ónauðsyn-
leg meðferð eða rannsókn. En með fræðslu má
minnka þennan þrýsting eins og kom í ljós þegar
umræða varð um ónauðsynlega sýklalyfjameðferð
til að reyna að hafa áhrif á þróun fjölónæmra bakt-
ería í samfélaginu. Nú er svo komið að áhyggjufull-
ir foreldrar eru mun oftar ánægðir með að „sleppa
við“ sýklalyf en var fyrir 15 árum. Þegar Norðmenn
urðu varir við mikinn óeðlilegan breytileika í
heilbrigðisþjónustu í landinu var gripið til þess
að reyna hvort aðferðin Choosing wisely gæti verið
gagnleg. Sem dæmi var stórkostlegur munur á
fjölda hálskirtlalausra barna og fjarlægðra liðþófa
í hnjám eftir landsvæðum. Ráðleggingar Choosing
wisely grípa engan veginn inn í sjálfstætt mat hvers
læknis heldur eru einungis ráðgefandi og byggjast
alltaf á gagnreyndri læknisfræði.
Það hljómar skynsamlega í eyrum leikmanna
að fyrirbyggja frekar en að meðhöndla veikindi, og
mikilvægi fyrirbyggjandi læknisfræði er gjarnan
haldið á lofti í ræðustólum stjórnmálanna. Forvarn-
ir eru fleira en reglusamt líferni og bólusetningar.
Forvarnir eru stór hluti af starfi okkar allra sem
vinnum við eftirlit og eftirfylgd langvinnra sjúk-
dóma eða hittum áhyggjufulla hrausta einstaklinga
sem óska eftir rannsóknum til öryggis. Choosing
wisely er aðferð sem hefur hjálpað læknum að takast
á við þá hættu sem felst í ofgreiningum og oflækn-
ingum. Ef til vill berum við gæfu til að geta nýtt
okkur þessa aðferð á Íslandi. Ég lýsi hér með eftir
íslenskun á hugtakinu Choosing wisely.*
Heimildir
• choosingwiselycanada.org/
• beta.legeforeningen.no/kloke-valg/
• helseatlas.no/
• Statement from Nordic Leader Seminar for General Practice-
organizations Aug 23rd – 25th, 2018
• woncaeurope.org/sites/default/files/news/RC68%20-%20Statement%20
on%20Overdiagnosis.pdf
* Fjallað hefur verið um þetta hugtak nýlega í Læknablaðinu og þar kom
fram tillagan: Snjallt val eða þekkingarmiðað val á heilbrigðisþjónustu:
Gunnarsdóttir GA. „Meira er ekki alltaf betra“. Snjallt val í heilbrigðiskerf-
inu, rætt við Stefán Hjörleifsson lækni í Noregi. Læknablaðið 2019; 105:
348-9.
Ú R P E N N A S T J Ó R N A R M A N N A L Í
Fjórða forvörnin
Salóme Ásta
Arnardóttir
heimilislæknir
Salome@hglagmuli.is