Læknablaðið - Jan 2021, Page 14

14 L ÆK N A BL AÐIÐ 2021/107
R A N N S Ó K N
Tíðni þessara greininga hefur tekið tölfræðilega marktækum
breytingum á tímabilinu. Kvíða- og þunglyndisgreiningarnar
fara oft saman og ef samanlögð tíðni þeirra er skoðuð (mynd 1) er
breytingin óverulegri, þó hún sé tölfræðilega marktæk. Ekki fund-
ust faraldsfræðilegar rannsóknir á tíðni kvíða- og þunglyndis-
greininga á hjúkrunarheimilum, en fjölþjóðleg evrópsk rannsókn
bendir til þess að rúmur fjórðungur (27,8%) aldraðra (+65) mæti
greiningarviðmiðunum þunglyndis.1 Búast má við að geðheilsa
eldri Íslendinga sé ekki stórlega verri en í öðrum Evrópulönd-
um. Því má draga þá ályktun að há tíðni geðraskana á íslenskum
hjúkrunarheimilum stafi annaðhvort af versnandi geðheilsu við
flutning á öldrunarheimili og þeirri skerðingu lífsgæða sem er að-
dragandi þess, eða af ofgreiningu geðraskana, eða hvoru tveggja.
Fáar faraldsfræðilegar rannsóknir hafa verið gerðar á geðklofa
meðal aldraðra, en nokkrar á tíðni geðrofseinkenna. Samkvæmt
safngreiningu frá 201311 var tíðni geðrofseinkenna meðal aldraðra
(+50) utan stofnana 1,7%, en allt að 4,6% á hjúkrunarheimilum
vegna geðrofseinkenna sem fylgja heilabilun. Ef geðrofseinkenni
fólks með heilabilun eru greind sem geðklofi af lækni íbúans, sem
er umdeilanlegt, er tíðni geðklofagreininga á íslenskum hjúkr-
unarheimilum í samræmi við þessar niðurstöður, en hún sveifl-
aðist á milli 1,8% og 4,1% – náði hámarki 2018. Tíðni geðhvarfa var
að meðaltali 4,4% á tímabilinu og tók ekki tölfræðilega marktæk-
um breytingum, en samkvæmt nýlegri safngreiningu, sem náði
til Evrópubúa á aldrinum 65 til 84 utan stofnana, var hún 2,5%.12
Á tímabilinu fékk tæpur fimmtungur íbúanna geðlyf að
staðaldri án þess að fyrir lægi geðsjúkdómagreining og 8,6% var
ekki ávísað geðlyfjum þrátt fyrir að hafa greiningu. Jafnframt
fengu að meðaltali 17,3% kvíða- og/eða geðdeyfðarlyf án þess að
fyrir lægi kvíða- eða þunglyndisgreining. Þessi hlutföll tóku töl-
fræðilega marktækum breytingum á tímabilinu, en voru nær þau
sömu í upphafi og við lok þess. Þetta bendir til að greiningar geð-
raskana séu ónákvæmar, hvort sem þær eru ofgreindar eða ekki.
Í þessu samhengi ber einnig að hafa í huga að rannsóknargögnin
veita ekki upplýsingar um greiningarskilmerkin að baki geðsjúk-
dómagreiningunum. Fræðafólk á sviði öldrunargeðlækninga hef-
ur bent á að vegna hugrænna breytinga sem fylgja öldrun dugi
hin hefðbundnu greiningarkerfi, svo sem Greiningarhandbók
bandarísku geðlæknasamtakanna (DSM) og stöðluð greiningar-
viðtöl Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar (CIDI), ekki til að greina
af nákvæmni geðraskanir á meðal aldraðra og hafa aðlagað CIDI
að þörfum þeirra.13
Ónákvæmar greiningar hafa ekki einar og sér bein áhrif á
heilsufar, en geta komið í veg fyrir viðeigandi meðferð. Öðru
gegnir um geðlyf og áhyggjur fara vaxandi af óþarfri og skaðlegri
notkun þeirra meðal aldraðra.6 Að meðaltali á tímabilinu tóku
69,6% íbúanna einhvers konar geðlyf og neyslan jókst úr 66,3% í
72,5%. Þá eru hvorki meðtalin svefnlyf né heldur þegar geðlyfjum
var ávísað sjaldnar en alla daga vikunnar. Heldur dró úr neyslu
róandi lyfja og kvíðalyfja en notkun þunglyndislyfja jókst töluvert.
Hlutfall þeirra sem tóku lyf úr tveimur geðlyfjaflokkum breyttist
nær ekkert og það sama á við um notkun geðrofslyfja.
Samkvæmt kerfisbundinni samantekt á geðlyfjanotkun á
hjúkrunarheimilum í 12 Evrópulöndum,5 er notkun geðrofslyf-
ja á íslenskum hjúkrunar heimilum svipuð og annars staðar í
Evrópu. Aftur á móti er notkun þunglyndislyfja töluvert meiri á
Íslandi, eða 52,3% samanborið við 40% í Evrópulöndunum 12.5
Geðlyfja notkunin var mismikil eftir löndum. Notkun geðrofslyfja
er minnst á norskum og frönskum hjúkrunarheimilum (25%), en
mest á austurrískum heimilum (45%). Notkun þunglyndislyfja var
minnst á Ítalíu og í Þýskalandi (21%) en mest í Belgíu (48%), sem er
minna en hér á landi (52,3%). Munurinn á geðlyfjanotkuninni var
enn meiri á milli einstakra hjúkrunarheimila en á milli landanna.
Þannig var lægst tíðni notkunar geðrofslyfja 12%, en sú hæsta 59%
og tíðni notkunar þunglyndislyfja var frá 19% til 68%. Höfundar
telja að hugsanlegra skýringa á þessum mun sé ekki að leita í mis-
munandi samsetningu heimilisfólks heldur mismunandi nálgun
við umönnun, fjárhagslegum þáttum og mismunandi afstöðu til
ávísunar geðlyfja. Samkvæmt gögnum sem aflað var með RAI-
mælitækinu notuðu 14,4% íbúa bandarískra hjúkrunarheimila
geðrofslyf og 19,9% róandi lyf og kvíðalyf.14 Þetta er mun minna en
á íslenskum hjúkrunarheimilum.
Notkun geðlyfja á íslenskum hjúkrunarheimilum er í hærri
kantinum á heimsvísu og jókst á tímabilinu sem rannsóknin náði
til. Þetta þarf að laga því óvíst er um árangur af geðlyfjanotkun
aldraðra og aukaverkanir geta verið þeim skaðlegar. Eins eru
sterkar vísbendingar um að þunglyndislyf vinni ekki gegn þung-
lyndiseinkennum fólks með heilabilun,15 en 70% íbúa íslenskra
hjúkrunarheimila hafa heilabilun á einhverju stigi.10 Framan-
greindar rannsóknir náðu til almenns þýðis, en fáar áreiðanlegar
rannsóknir hafa verið gerðar á árangri þunglyndislyfja meðal
íbúa á hjúkrunarheimilum. Helstu skaðlegu áhrif þunglyndis-
lyfja á aldraða eru föll, beinbrot og dauðsföll, en SNRI-lyf eru lík-
legri til að valda slíkum áhrifum en SSRI-lyf.16 Gögnin sem unnið
var með í þessari rannsókn veita ekki upplýsingar um hverrar
tegundar þunglyndislyfin voru sem ávísað var til íbúa íslensku
hjúkrunarheimilanna. Erfitt er að greina orsakasamband á milli
þunglyndislyfja og minnkandi hugrænnar færni og þróunar
heilabilunar því þunglyndið sem lyfjunum er ætlað að vinna gegn
getur einnig verið orsakaþáttur. Þó eru vísbendingar um að þung-
lyndislyf auki þá hættu í stað þess að draga úr henni.17
Mismunandi lyfjaflokkar tilheyra yfirflokknum róandi lyf og
kvíðalyf, en rannsóknargögnin veita ekki upplýsingar um hvaða
róandi lyf og kvíðalyf eru mest notuð á íslenskum hjúkrunarheim-
ilum. Ef marka má evrópskar rannsóknir18 má búast við að töluvert
sé notað af Benzodiazepine-lyfjum. Slíkum lyfjum er oftast ávísað
við kvíða og svefnleysi og rannsóknir sýna jákvæða virkni,19 en
flestar rannsóknir hafa verið gerðar á fólki yngra en 65 ára. Einnig
skortir rannsóknir á langtímaáhrifum Benzodiazepine lyfja, en
vegna þolmyndunar, hættu á ávanabindingu og alvarlegum auka-
verkunum er sterklega mælt gegn langtímanotkun aldraðra á þess-
um lyfjum.20 Bæði Benzodiazepine-lyf og róandi lyf sem ekki inni-
halda Benzodiazepine (Z-lyf) auka hættu á föllum og beinbrotum
meðal aldraðra og draga úr vitrænni færni6 og vísbendingar er um
að neysla þeirra geti verið einn af áhættuþáttum heilabilunar.20
Að meðaltali tóku 26,0% íbúa hjúkrunarheimilanna geðrofslyf,
en hlutfall þeirra sem tók slík lyf án þess að mæta skilyrðunum
sem sett eru í gæðavísinum Algengi notkunar sterkra geðrofslyfja í
öðrum tilfellum en mælt er með var að meðaltali 22,3%. Þetta þýðir að
eingöngu 14,2% þeirra sem tóku geðrofslyf mættu skilyrðunum,
sem eru að hafa geðklofagreiningu eða ofskynjanir. Samkvæmt
evrópskum rannsóknum gæti skýringanna verið að leita í þeirri
tilhneigingu að ávísa geðrofslyfjum á íbúa hjúkrunarheimila sem
sýna óróleika og hegðunarvanda af völdum heilabilunar.21 Íslensk
rannsókn frá 199922 bendir til að það sama eigi sér stað á íslensk-
um hjúkrunarheimilum, en hún sýndi að 62% íbúa á heilabilun-
ardeildum fengu geðrofslyf, samanborið við 15% íbúa í þjón-
usturými. Vísbendingar eru um að sumar gerðir geðrofslyfja geti