Morgunblaðið - 25.10.1980, Page 30

30
MORGUNBLAÐIÐ, LAUGARDAGUR 25. OKTÓBER 1980
Heilbrigðisþing — heilbrigðisþing — heilbrigðisþing Heilbrigðisþing — heilbrigðisþing — heilbrigöisþing Heilþ
„Verkaskifting sjúkrahúsa og
framtíðar uppbygging sjúkra-
húsakerfisins" er það verkefni, er
mér hefur verið falið að fjalla um.
Um þetta efni mætti rita stórar
bækur, og má því ljóst vera, að á
þeim 15 mín., er ég hefi hér til
umráða er öll nákvæm umfjöllun
útilokuð, en aðeins unnt að drepa
á helstu meginatriði.
Við erum fáir, fátækir og smáir,
svo sem í sálminum segir.
Ekki á þetta síður við um
uppbygingu sjúkrahúsakerfis en
önnur mál. Mér er t.d. ekki
kunnugt um, að annars staðar en á
íslandi sé gerð tiiraun til að halda
uppi alhliða, nútíma heilbrigðis-
þjónustu fyrir tæplega kvartmillj-
ón manna, sem þar að auki eru
dreifðir yfir svo stórt land sem
ísland er.
En síður hefi ég heyrt þess
getið, að annarsstaðar, við hlið-
stæðar aðstæður, hafi hvarflað að
mönnum, að unnt væri að halda
uppi viðunandi læknismenntun
með þar til heyrandi kennslu-
stofnunum.
Þetta leiðir óhjákvæmlega af
sér, að í þessum efnum getum við
aðeins í takmörkuðum mæli sótt
beinar fyrirmyndir til annarra
þjóða. Þær þarfnast jafnan breyt-
inga og mótunar til þess að þær
falli að íslenskum aðstæðum.
En í hverju er þá þessi sérstaða
okkar einkum fólgin, að því er
varðar skipan sjúkrahússmála?
Það virðist blasa við, að helstu
séreinkennin eru þrjú: þ.e.a.s.
fámenni þjóðarinnar, stærð lands-
ins og erfiðar samgöngur.
úr ári, þannig að erfitt var eða
ógerlegt að koma bráðsjúku fólki í
sjúkrahús, var yfirleitt komið upp
einhvers konar sjúkrahúsaðstöðu,
svo fremi að íbúafjöldi nægði til
að standa straum af kostnaði.
Segja má, að síðan hafi átt sér
stað eins konar „náttúruval",
þannig að einstök sjúkrahús og
sjúkraskýli hafa horfið, sumpart
vegna bættra samgangna, en sum-
part vegna byggðaröskunar.
Verksvið annarra sjúkrastofnana,
hafa af sömu ástæðum, breyst.
Þau sjúkrahús, sem enn standa,
eru þau, sem staðist hafa þetta
náttúruval og sinna enn hliðstæð-
um verkefnum og fyrr, en nú fyrir
mun stærra svæði en áður.
En er þá ekki affarasælast að
halda áfram að láta lögmálið um
„náttúruval", þar sem sá hæfasti
lifir, stýra mótun sjúkrahúsakerf-
isins?
Vera má, að svo væri, ef það
lögmál fengi að starfa ótruflað.
Ef betur er að gáð verður þó
ljóst, að þannig er því ekki varið.
Utanaðkomandi öfl grípa einatt
inn í þetta lögmál. Öfl, sem ekki
ætíð beina þróuninni í æski-
legustu átt.
Þessa hefur þó, að minni
hyggju, einkum gætt á höfuðborg-
arsvæðinu en mun minna úti á
landsbyggðinni.
Vissulega mun unnt að finna
dæmi þess, að vegna hreppapóli-
tíkur, eða sveitarígs, hafi sjúkra-
hús verið reist þéttar en sam-
göngumöguleikar og fólksfjöldi
gáfu tilefni til.
I þessum tilvikum hefur „nátt-
Daníel Daníelsson, læknir:
svæðissjúkrahús vel til fallið á
slíkar stofnanir?
Þótt minni háttar lagfæringa sé
þörf á ákvæðum laga um skipulag
sjúkrahúsakerfis landsbyggðar-
innar, svo sem síðar mun að vikið,
tel ég engra stórbreytinga þörf á
þessu kerfi í náinni framtíð. Þann-
ig tel ég hvergi brýna nauðsyn á
breyttri staðsetningu sjúkrahúsa
né skynsamlegt að reisa ný þar
sem ekkert sjúkrahús er í dag.
Hins vegar tel ég, að í sambandi
við þá endurnýjun og uppbyggingu
sjúkrahúsa landsbyggðarinnar,
sem nú stendur yfir og áformuð er
í náinni framtíð, sé brýn þörf á, að
betur en áður sé hugað að stærð
og skipulagi öllu í samræmi við
þarfir íbúa þess svæðis, sem við-
komandi sjúkrahús á að þjóna.
Þannig tel ég höfuðnauðsyn, að
hverju sjúkrahúsi sé afmarkað
upptökusvæði, og sé læknum þess
svæðis, að öðru jöfnu, skylt að
senda sjúklinga, er sjúkrahúss-
vistar þarfnast á viðkomandi
sjúkrahús, svo fremi að sjúkling-
urinn ekki krefjist annars, eða
þarfnast sér-hæfðari meðferðar
en það sjúkrahús getur veitt.
Jafn sjáifsagt og það er, að
stærð grunnskólabyggingar sé
miðuð við væntanlega fjölda
barna á skólaskyldualdri, jafn
sjálfsagt hlýtur það að vera, að
stærð og búnaður sjúkrahúss sé
miðað við íbúafjölda ákveðins
upptökusvæðis. Um nánari flokk-
un og búnað sjúkrahúsa lands-
byggðarinnar mun síðar fjallað.
Fyrr er minnst á grundvallar
eðlismun á uppbyggingu sjúkra-
Daniel Danielsson
skipuleggja þjónustu hinna ýmsu
stoðdeilda. Grunur minn er sá, að
verulega mætti bæta slíka þjón-
ustu, án aukinna útgjalda — ef
ekki jafnframt spara fé.
Mundi okkur e.t.v. nægja ein
miðstöð í sérhæfðum röntgen-
rannsóknum með nýjustu tækni?
Væri e.t.v. einnig hugsanlegt, að
ein, vélvædd rannsóknarmiðstöð
gæti í ýmsum greinum þjónað
landinu öllu?
Vitað er, að verð á ýmsum nýrri
tækjum, em beitt er við rannsókn-
ir á röntgendeildum er slíkt, að
ekkert stórveldi mundi arða einu
slíku á aðeins 200 þúsund manns.
Hvar snertir rannsóknarstofur,
þá skilst mér, að vélvæðing þar
krefjist í ýmsum greinum mjög
mikiis sýnafjölda daglega, ef
rekstur á að verða hagkvæmur.
Án efa má um það deila hvort
háskólasjúkrahús í Reykjavík,
skuli jafnframt annast alla al-
menna sjúkrahúsþjónustu fyrir
íbúa höfuðborgarsvæðisins.
M.a. til að forðast galla mjög
stórra sjúkrahúsa, sé ég ekkert,
sem mæli á móti því, að við hlið
slíks sjúkrahúss, starfi annað—
eða önnur, sem annist almenna
þjónustu fyrir hluta íbúanna
hliðstætt því, em áður er nefnt um
sjúkrahús landsbyggðarinnar.
En hver er þá hugmynd mín um
framtíðaruppbyggingu sjúkra-
húsakerfisins?
Til þess að lýsa því nánar mun
heppilegast að renna augum yfir
grein 24.1 í lögum um heilbrigðis-
þjónustu, en þar eru flokkar
sjúkrahúsa upptaldir og hlutverk
hvers og eins skilgreint.
Eftir að hafa lesið upp þessa
flokkun laganna, mun ég gera
Hverju sjúkrahúsi sé
afmarkað upptökusvæði
Afleiðingin verður einkum
tvenns konar:
Við þurfum fleiri velbúin
sjúkrahús, með fámennari upp-
tökusvæðum en tíðkast í þéttbýlli
löndum. í öðru lagi skapast vanda-
mál vegna sjúklingafæðar í viss-
um, þröngum sérgreinum.
Þetta hvort tveggja knýr á um
sem markvissasta skipulagningu
þessara mála, en hlýtur þó að hafa
í för með sér meiri kostnað af
rekstri sjúkrahúsa, á hvern íbúa,
en t.d. hjá okkar nágrannaþjóðum,
miðað við sambærilega þjónustu.
Nú hlýtur markmið okkar í
uppbyggingu sjúkrahúsakerfisins,
svo sem í heilbrigðismálum yfir-
leitt, að vera, að stuðla að því, að
sem best þjónusta sé þar með sem
minnstum kostnaði.
Ef við nú með þetta í huga,
skyggnumst um og hyggjum að,
hversu sjúkrahúsakerfi okkar er
háttað í dag, og hvernig það hefur
þróast á undanförnum áratugum,
þá blasir við okkur sú staðreynd,
að aldrei hefur verið mörkuð
heildarstefna í þessum máium hér
á landi. Uppbygging sjúkrahúsa-
kerfisins hefur aldrei verið undir
neinni samræmdri stjórn. Enn
síður hafa verið gerðar áætlanir
fram í tímann og uppbygging við
þær miðuð.
Ef að því er hugað, hvað í
upphafi ráði staðsetningu sjúkra-
húsa á íslandi, kemur í ljós, að þar
hafa samgöngumöguleikar, íbúa-
fjöldi og staðsetning atvinnufyrir-
tækja mestu ráðið.
Á stöðum, sem bjuggu við erfið-
ar samgöngur, stöðugt, eða hluta
úruvalið" yfirleitt leiðrétt mistök-
in.
Öðru máli gegnir um höfuðborg-
arsvæðið, svo sem síðar mun að
vikið.
Þegar fjalla skal um verkaskipt-
ingu sjúkrahúsa og framtíðarupp-
byggingu sjúkrahúsakerfisins á
íslandi, kemur í ljós sá grundvall-
ar eðlismunur þessara mála á
höfuðborgarsvæðinu annars vegar
og landsbyggðinni hinsvegar, að
óhjákvæmilegt er að ræða þessi
svæði hvort í sínu lagi.
Ef við fyrst snúum okkur að
landsbyggðinni, þ.e. landinu utan
Stór-Reykjavíkursvæðisins, þá
virðist sem þar hafi frá upphafi
verið ríkjandi það sjónarmið, að
æskilegast væri að hvert hérað,
hvert sjúkrahúsasvæði, væri
sjálfu sér nógt um alla almenna
sjúkrahúsaþjónustu.
Eg er þeirrar skoðunar, að þetta
sjónarmið sé rétt.
Ég tel ekki, að neitt bendi til
þess, að sjúklingar fái slíka þjón-
ustu iakari á sjúkrahúsum lands-
byggðarinnar.
Þá ber þess að gæta, að þar er
þjónustan yfirleitt helmingi ódýr-
ari en á hinum stærri sjúkrahús-
um.
Einstök sjúkrahús á lands-
byggðinni hafa vegna legu sinnar
þróast umfram önnur og veita nú
allstórum hlutum landsins marg-
víslega sérhæfða þjónustu. Má hér
einkum nefna sjúkrahúsið á Akur-
eyri.
Að slíkri þróun ber að sjálf-
sögðu að stuðla. Væri ekki nafnið
húsakerfisins á landsbyggðinni
annars vegar og höfuðborgar-
svæðinu hins vegar.
Þessi munur er einkum fólginn í
því, að á landsbyggðinni er hlut-
verk sjúkrahúsakerfisins, framar
öðru, að sinna þörfum íbúanna um
almenna sjúkrahúsaþjónustu. Á
höfðuborgarsvæðinu er þetta hlut-
verk a.m.k. þríþætt:
I fyrsta lagi að sinna þörfum
íbúanna um almenna sjúkrahús-
þjónustu.
í öðru lagi að sinna þörfum
mikils hluta þjóðarinnar fyrir
sérhæfða sjúkrahúsþjónustu — og
þjóðarinnar allrar fyrir þónustu í
þrengstu sérgreinum.
Og í þriðja lagi að leggja
þjóðinni til kennslusjúkrahús, sem
ekki standi að baki þeim háskóla-
sjúkrahúsum, em gjaldgeng telj-
ast i nágrannalöndum okkar.
Svo sem fyrr getur eru vand-
greind einkenni markaðrar stefnu
í sjúkrahúsmálum okkar íslend-
inga. Á þetta ekki síst við um
Reykjavík.
Þar hefur að mestu hið frjálsa
framtak ráðið för.
Öll sjúkrahús borgarinnar hafa
grundvallað starfsemi sína á al-
mennri sjúkrahúsþjónustu og öll
hafa þau eftir mætti reynt að
krækja sér í sinn skerf af þjónustu
í hinum þrengri sérgreinum, og
þannig orðið hvort um sig eins
konar brot úr háskólasjúkrahúsi.
Af þessu leiðir, að á ári hverju
bítast þessar þrjár stofnanir um
þann nauma skerf, sem íslenska
ríkið getur offrað þessum mála-
flokki.
Hér á undan nefndi ég hið
þríþætta hlutverk sjúkrahúsa-
kerfisins á höfuðborgarsvæðinu,
sem sé, að sinna þörfum íbúanna
um almenna sjúkrahúsþjónustu,
að veita öllum landsmönnum
þjónustu í þröngum sérgreinum og
loks að leggja til gjaldgengt
kennslusjúkrahús, þar sem einnig
sé sköpuð aðstaða til sjálfstæðra
rannsókna.
Til þess að verða þess umkomnir
í fyrirsjáanlegri framtíð að sinna
sómasamlega hinum tveim síðar-
nefndu hlutverkum, tel ég hafið
yfir allan ágreining, að óhjá-
kvæmilegt sé „að raða brotunum
sarnan" og sameina þannig hin
þrjú sjúkrahús Reykjavíkur í eitt.
Þá fyrst skapast aðstæður til
faglegrar og hagrænnar skipu-
iagningar þessara mála. Þá fyrst
má ætla að koma megi á skyn-
samlegri sérgreinaskiftingu, sem
t.d. komi í veg fyrir að fleiri en
eitt sjúkrahús togist á um þá fáu
sjúklinga, sem árlega þarfnast
þjónustu í hinum þrengstu sér-
greinum.
Tæki og sérhæft starfslið til
rannsókna og meðferðar slíkra
sjúklinga væri þá aðeins á einum
stað.
Á þennan hátt mundi og skap-
ast aðstaða til að skipuleggja nám
læknaefna í samræmi við kröfur
tímans.
Á sama hátt mundu verða fyrir
hendi forsendur þess að endur-
grein fyrir þeim breytingum, sem
ég tel naoðsynlegar.
í lögum nr 57/1978 gr. 24.1 segir
svo:
„Sjúkrahús skiftast í eftirfar-
andi flokka eftir tegund og
þjónustu:
1. Svæðissjúkrahús er sjúkrahús,
sem eitt sér eða í samvinnu við
önnur veitir sérfræðiþjónustu í
öllum eða nær öllum greinum
læknisfræði, sem viðurkenndar
eru hérlendis, og hefur aðgang
að stoðdeildum og rannsóknar-
deildum til þess að annast þetta
hlutverk.
2. Deildasjúkrahús er sjúkrahús,
sem veitir sérhæfða meðferð í
helstu greinum lyflæknisfræði,
skurðlæknisfræði og geðsjúk-
dómafræði og hefur aðgang að
stoðdeildum og rannsóknar-
deildum til þess að annast þetta
hlutverk.
3. Almennt sjúkrahús er sjúkra-
hús, sem ekki hefur sérdeildir
en hefur á að skipa sérfræðing-
um eða almennum læknum og
tekur við sjúklingum til rann-
sóknar og meðferðar, en hefur
einnig aðstöðu til vistunar
langlegusjúklinga.
4. Hjúkrunar- og endurhæfingar-
heimili er vistheimili fyrir
sjúklinga, sem búið er að sjúk-
dómsgreina, en þarfnast með-
ferðar, sem hægt er að veita
utan almennra og sérhæfðra
sjúkrahúsa.
5. Sjúkraskýli er húsrými í heilsu-
gæslustöð, eða annars staðar,
sem eingöngu er ætlað til gæslu
eða athugunar sjúklinga um
skamman tíma.