Morgunblaðið - 05.11.1989, Blaðsíða 11

MORGUNBLAÐIÐ SUNNUDAGUR 5. NÓVEMBER 1989
11
I
HALLDOR STEINSEN
LÆKNIR
Það er búið að slíta sjúkr
asamlögin úrtengslum
við tilgang sinn og nú á
að leggja þau niður.
I
son. „Hinsvegar ber að líta á að
þetta er gert að kröfu sveitarstjórn-
armanna sjálfra og enginn ágrein-
ingur meðal þeirra, að mér skilst,
um þessa framkvæmd."
í máli Ólafs kemur fram að hann
telur að heilbrigðisþjónusta geti því
aðeins verið góð og þjónað tiigangi
sínum að hún skjóti rótum í heima-
héraði þeirra sem hennar þarfnast.
Að stjórn heilbrigðisþjónustu sé flutt
undir einn hatt í Reykjavík geti gert
það að verkum að forgangsröð verk-
efna til sveita á þessum vettvangi
taki ekki nægilega mið af raun-
veruleikanum.
að almenningur átti sig á því á því
hvað það þýði að þau verði lögð nið-
ur . ..“ Fólk hefur haft sjúkrasamlög
í flestum bæjarfélögum eða sveitar-
félögum þangað sem það hefur get-
að snúið sér með vandamál sín varð-
andi tryggingar og annað. Með
þessu móti hefur oft myndast per-
sónulegt samband neytendans og
starfsfólks samtaganna og jafnframt
verið ákveðin valddreifing í heil-
brigðiskerfinu. Þá hafa trúnaðar-
læknar samlaganna getað fylgst
með útlögðum kostnaði varðandi
meðferð einstakra sjúklinga og
þannig myndast verðskyn, sem leitt
það 1973 að ákveðið var að slíta
þetta samhengi þannig að sjúkling-
urinn borgaði ekki lengur ákveðna
prósentu heldur fasta upphæð. Þar
með var búið að ijúfa tryggingar-
hugtakið. Þá var þetta ekki lengur
trygging heldur ölmusa. Og með
þessu hvarf verðskyn sjúklingsins
og þar með það aðhald sem hann
gat veitt kerfinu. Ég held að menn
hafi ekki gert sér grein fyrir því
mikla skemmdarverki sem þarna var
unnið,“ segir Halldór. „Það var sem
sagt búið að slíta sjúkrasamlögin
úr tengslum við raunverulegan til-
gang sinn og nú á að leggja þau
endanlega niður. Við erum orðin háð
ákvörðunum misvitra stjórnmála-
manna um hvernig heilbrigðiskerfið
á íslandi á að vera uppbyggt."
„Ekki aukin miðstýring“
Guðmundur Bjarnason heilbrigð-
isráðherra er ósammála þeim Sig-
urði og Halldóri um að aflagning
sjúkrasamlaganna þýði aukna mið-
stýringu og aukið vald ráðuneytisins
og Tryggingastofnunar. „Hugmynd-
ir þær sem uppi eru tel ég síður en
svo fela í sér að um aukna miðstýr-
Aukin miðstýring
Morgunblaðið ræddi við tvo lækna
um þessa breytingu og aðrar. sem
fyrirhugað er að gera á heilbrigði-
skerfinu, þá Sigurð Björnsson og
Halldór Steinsen á Landakotsspítala.
Sigurður segir að það sem þeir hafa
séð gerast á undanförnum vikum
og mánuðum séu tilraunir til að
gera meiriháttar kerfisbyltingu í
heilbrigðiskerfinu „Núverandi kerfi
hefur hefur þróast í samvinnu hins
opinbera, tiyggingafélaga, lækna og
sjúklinga í að vera mjög virkt og
opið kerfi þar sem sjúklingarnir eiga
greiðan aðgang að þeim læknum
sem þeir vilja og í mörgum tilfellum
þeim sjúkrahúsum sem þeir vilja.
Mér sýnist að nú sé stefnt að því
að hefta frelsi fólksins til þessa,
gera tilraunir til að miðstýra hvert
fólkið leiti þessarar þjónustu og
hverslags þjónustu það fái,“ segir
hann.
Hvað varðar sjúkrasamlögin segir
Sigurður að hann sé ekki viss um
getur til ákveðins aðhalds. Mun
skynsamlegra hefði verið að fækka
eitthvað sjúkrasamlögunum með
sameiningu og hagræðingu en flytja
þau öll með húð og hári til
Reykjavíkur. Raunar er það svo að
hvorki samlögin né Tryggingastofn-
un ríkisins eru undir þessa breytingu
búin enda veit starfsfólkið ekki hvað
muni taka við 1. janúar. Sennilega
verður starfsmönnum Trygginga-
stofnunar fjölgað um nokkra tugi
og ríkisgeirinn margumtalaði heldur
áfram að stækka."
Halldór Steinsen segir að áður
fyrr hefðum við haft eitt besta al-
mannatryggingakerfi í heimi, það
er skyldutryggingar fólks gegn sjúk-
dómum þar sem hver maður greiddi
iðgjöld sín í gegnum sjúkrasamlögin.
Samlögin voru staðbundin þannig
að fólk gat haft áhrif á starfsemi
þeirra, og það sem meira var pening-
arnir sem greiddir voru samlögunum
héldust heima í héraði. Kerfið
greiddi ákveðinn hluta af lyfja- og
lækniskostnaði..Síðan gerðist
ingu sé að ræða,“ segir Guðmundur.
„Við viljum að umboðsmenn Trygg-
ingastofnunar séu eins sjálfstæðir
og þeim er unnt en reyrislan verður
svo að skera úr um hvernig til tekst.‘
I máli ráðherra kemur fram að
enginn kostnaðarauki eigi að fylgja
þessum breytingum utan sá að ríkið
tekur að sér þau 15% af rekstri sam-
laganna sem verið hafa í höndum
sveitarfélaganna. Raunar ætti að
draga úr kostnaðinum þar sem
starfsfólkinu, sem unnið hefur að
þessum málaflokk, mun fækka
nokkuð.
„Erfiðasta verkefnið í þessari
breytingu hefur verið hér í Reykjavík
enda er starfsemi sjúkrasamlags
borgarinnar sú umfangsmesta og
starfsfólkið flest,“ segir Guðmundur.
„í Reykjavík eru uppi hugmyndir
af hálfu Tryggingastofnunar um að
samlagið verði sameinað sjúkra-
tryggingadeild stofnunarinnar. Nú
er verið að vinna að því að finna
sameiginlegt húsnæði fyrir starf-
semi deildarinnar og jafnframt er
unnið að því að létta óvissunni af
starfsfólki samlagsins um framtíð
þess.“
Landið eitt sjúkrasamlag
Ólafur Björgúlfsson deildarstjóri
hjá Tryggingastofnun hefur haft
hönd í bagga með þeim breytingum
'sem verða um áramótin. Hann segir
að framkvæmdin verði í stuttu máli
sú að landið verður að einu sjúkra-
samlagi. „Þetta hefur í raun enga
breytingu í för með sér hjá almenn-
ingi hvað varðar þá þjónustu sem
hann hefur sótt til sjúkrasamlag-
anna. Hún verður áfram veitt eftir
sem áður en nú í gegnum umboðs-
menn Tryggingastofnunar út á
landi, og í stofnuninni sjálfri hér í
Reykjavík," segir Ólafur.
Ef Hafnarijörður er tekinn sem
dæmi þá leggst sjúkrasamlagið þar
niður en bæjarbúar munu sækja
þjónustuna sem það veitti til bæjar-
fógetans í Hafnarfirði sem verið
hefur umboðsmaður Trygginga-
stofnunar. Bæjarfógetinn hefur ann-
ast bæði lífeyris-og atvinnutrygg-
ingar fyrir stofnunina en bætir nú
á sig sjúkratryggingunum sem verið
hafa í höndum samlagsins.
Þorvaldur Lúðvíksson forstöðu-
maður Sjúkrasamlags Reykjavíkur
segir að hann telji að margir þing-
menn hafi ekki vitað hvað þeir voru
að samþykkja með frumvarpinu
síðasta dag þingsins í vor. Hann á
ekki von á að þetta þýði miklar
breytingar hjá fólki á fjölmennum
þéttbýlisstöðum utan að þjónustan
verði mun ópersónulegri með þessu
nýja fyrirkomulagi en var í hinu
gamla.
Haraldur Jónsson forstöðumaður
sjúkrasamlagsins á ísafirði segir að
þetta mál sé allt í fremur lausu lofti
hjá embættinu. Þeim hafí borist tvö
bréf í vor, annarsvegar var um að
ræða tilkynningu um uppsögn
starfsfólks og hinsvegar hafi komið
bréf til bæjarfógeta og sýslumanna
þar sem þeir voru beðnir að taka
rekstur samlaganna að sér. Meira
hefur Haraldur ekki heyrt af málinu.
Erfitt að innheimta vanskil
Sigurður Hermundarson skrif-
stofustjóri Ríkisendurskoðunar segir
að á undanförnum árum hafi van-
skil sveitarfélaga við sjúkrasamlögin
farið mjög í vöxt. Sjúkrasamlögin
eigi ekkert eigið fé og rekstur þeirra
því byggst á að báðir aðilar, það er
ríki og sveitarfélög, hafi staðið í
skilum með greiðslur sínar til þeirra.
Þegar svo sveitarfélögin hafi lent í
vanskiium með sínar greiðslur hafi
það bitnað á starfsemi samlaganna.
„Það sem hefur gerst er að ekki
hefur farið saman stjórnun og fjár-
hagsleg ábyrgð hjá sjúkrasamlögun-
um. Fimm menn sitja í stjórn þeirra
og er formaður skipaður af heil-
brigðisráðherra en meirihluti í stjóm
er frá sveitarfélaginu. Hinsvegar er
kostnaðarskiptingin milli ríkis og
sveitarfélaga yfirleitt 85% á móti
15%. Ef vel átti að vera hefði þessi
kostnaðarskipting þurft að vera
50/50 og ábyrgð þar af leiðandi í
sömu hlutföllum," segir Sigurður
Hermundarson.
í máli hans kemur fram að vegna
vanskila sveitarfélaga við samlögin
hafi skapast mikil vandræði víða þar
sem samlögin hafi ekki getað staðið
við skuldbindingar sínar sökum
þessa. Fram á síðasta ár, það er
áður en staðgreiðsla skatta kom til,
hafi sveitarfélögin getað notfært sér
ónýttan persónuafslátt seinni hluta
ársins til að gera upp skuldir sínar
við samlögin en nú sé slíkt ekki
hægt.
„Samlögin hafa verið í mjög
þröngri stöðu með að innheimta
.skuldir sínar hjá sveitarfélögunum.
Ef sveitarfélögin standa ekki í skil-
um geta samlögin sótt útistandandi
skuldir sínar með lögtaki en það að
gera lögtak hjá sveitarfélagi er mjög
seinvirk aðgerð," segir Sigurður.
Tekist á um tvennt
Læknar þeir sem Morgunblaðið
ræddi við um þessi mál hafa auknar
áhyggjur af því sem þeir telja aukna
miðstýringu í heilbrigðiskerfinu og
kemur fram í þeim tillögum sem
heilbrigðisráðherra hefur kynnt í
fjölmiðlum. Fyrir utan sjúkrasam-
lögin eru það áform á borð við sam-
einingu sjúkrahúsa og að sérfræð-
ingar vinni eingöngu á sjúkrahúsum
eða eigin stofum en ekki báðum stöð-
um í einu.
Halldór Steinsen segir að nú sé
tekist á um tvennt. Annarsvegar
ríkisrekið framkvæmdakerfi og hins-
vegar einstaklingsbundið. Og á bak
við þetta liggi mun dýpri ágreining-
ur, það sé raunverulega spurningin
hvort sjúklingurinn eigi sjálfur að
fá að ráða því til hvaða læknis hann
leitar eða á kerfið að ráða því fyrir
hann ....“ Við getum stillt upp
tvenns konar kerfurn og við höfum
þau fyrir augunum i nágrannalönd-
unum. Annarsvegar er um að ræða
kerfi þar sem við höfum heilsugæslu-
stöðvar með heilsugæslulæknum og
tilheyrandi starfsfólki. Þangað leitar
sjúklingurinn ef hann býr í ákveðnu
hverfi eins og upphaflega var ætlun-
in hér í Reykjavík. Ef hann af ein-
hvetjum orsökum telur sig ekki fá
bót meina sinna þarna eða vill leita
annað er hann raunverulega læstur
inni. Hann kemst ekki til annars
læknis nema með leyfi heilsugæslu-
læknisins og þar með er vald þess
læknis yfir þessari persónu orðið
mjög mikið. Hann getur ráðið því
hvort viðkomandi fær_að leita sér
áframhaldandi lækninga eða ekki.
Segjum svo að heilsugæslulæknirinn
samþykki að viðkomandi fái að leita
áfram. Samkvæmt þeim hugmynd-
um sem á lofti eru yrði honum vísað
áfram í kerfinu, annaðhvort til
göngudeildar þar sem sérfræðingar
starfa, eða til innlagningar á sjúkra-
hús þar sem aðrir sérfræðingar
starfa. í hugmyndunum er gert ráð
fyrir að sérstakir sérfræðingar vinni
á göngudeildum og aðrir inni á
sjúkrahúsum. Enn leitar sjúklingur-
inn til læknis sem hann þekkir ekki
og hefur ekki beðið um að vera send-
ur til. Þurfi að leggja hann inn er
hann svo enn í höndum læknis sem
hann þekkir ekki eða hefur beðið um.
Þetta er spurningin um hvort
sjúklingurinn sé raunverulega ein-
hvers virði sem persóna eða ekki.
Gegn þessu kerfi teljum við að sjúkl-
ingurinn sé betur kominn með virkar
almannatryggingar sem borgi að
hluta, eða öllu leyti, þá læknishjálp
og lyf sem hann þarfnast. Og hann
ráði því sjálfur til hvaða læknis hanri
leitar. Hann hafi sinn heimilislækni
en það sé enginn sem geti bannað
honum, ef honum finnst þörf á, að
leita álits annars læknis. Við viljum
að þeir menn sem stunda lækningar
séu fijálsir að taka hvaða sjúkling
sem er. Og að það sé samhengi í
meðferð.
Koma ber tryggingakerfinu
í lag aftur
í máli þeirra Sigurðar Björnssonar
og Halldórs Steinsen kemur fram
að þeir telja brýnt að tryggingakerf-
inu verði komið í lag aftur. Koma
hér upp almannatryggingum þar
sem hver maður í eigin nafni borgi
lágmarksiðgjald og helst nái þessar
tryggingar til sem flestra af læknis-
fræðilegum þörfum mannsins. Jafn-
framt þarf að virkja verðskyn sjúkl-
inga bæði á lyf og læknisþjónustu
þannig að hann borgi ákveðinn hluta
af því sem þjónustan kostar. Hlut-
fallið þarf ekki að vera hátt en sjúkl-
ingurinn þarf að vita heildarupphæð-
ina og hvaða hlut af henni hann
greiðir.
í máli Sigurðar kemur frain að í
raun sé ekki við nein meiriháttar
vandamál að glíma í íslenska heil-
brigðiskerfinu. „Hinsvegar er verið
að búa til vandamál með ýmsum til-
lögum sem nú liggja fyrir um breyt-
ingar á kerfinu. Vangaveltur, sem
virðast runnar undan rifjum ungra
stjórnmálamanna á framabraut, um
að sameina stjórn stóru sjúkrahú-
súnna í Reykjavík undir eina stjórn
og þá sennilega ríkisins, bann við
virinu sérfræðinga utan sjúkrahúsa
og afnám frelsis fóiks til að leita
þess læknis, sem það kýs munu
skapa glundroða og upplausn. Af-
nám sjúkratrygginga og tilfærsla
greiðslu sjúkrakostnaðar inn á hið
pólitíska leiksvið eru stór skref aftur
á bak. Ég er sannfærður um að við
eigum eftir að reka okkur harkalega
á margt í því sambandi," segir Sig-
urður.
Og trúlega á „Jón Jónsson" á
Húsavík einnig eftir að reka sig á
margt i samskiptum sínum við hið
nýja skipulag á heilbrigðisþjón-
ustunni. Ér hann þar með úr þess-
ari sögu. Eins og sjúkrasamlögin.