Morgunblaðið - 09.04.1999, Blaðsíða 36

36 FÖSTUDAGUR 9. APRÍL 1999
MORGUNBLAÐIÐ
UMRÆÐAN
Markaðsvæðing
heilbrigðisþj ónustu
NYJAR fjármögnunarleiðir og
markaðsvæðing heilbrigðisþjón-
ustunnar er mikið í umræðunni
hér á landi og greinir menn á um
hversu langt eigi að ganga í þeim
efnum. Fróðlegt er því
að líta til reynslu Svía
og Breta sem hvað
mesta reynslu hafa af
markaðsvæðingu þess-
arar þjónustu. Verður
hér í fyrri hluta gerð
gi’ein fyrir reynslu
Svía en í síðari hluta
fyrir reynslu Breta.
Svíþjóð
í Svíþjóð líkt og hér
á landi er heilbrigðis-
þjónustan rekin að
mestu (90%) fyrir fjár-
muni sem innheimtir
eru í formi skatta og
aðgengi að þjónust-
unni byggir á jafnræði
og réttlæti. Á tímabilinu 1960-1980
var nær öll heilbrigðisþjónusta
flutt frá ríki til 26 léna (stjórn-
sýslustig milli ríkis og sveitafé-
laga) og var hún fjármögnuð með
sérstökum lénsskatti. Innan léna
var allt skipulag á hendi pólitískt
skipaðra nefnda sem voru bæði
ábyrgar fyrir að áætla þarfir fólks-
ins og hvernig þjónustan var rek-
in. Vegna vaxandi kostnaðar af
heilbrigðisþjónustu (4,7% af vergri
landsframleiðslu (VLF) árið 1970
og 9,4% árið 1980) leituðust lénin á
níunda áratugnum við að stýra
kostnaðinum með föstum fjárveit-
ingum sem m.a. tóku mið af ald-
ursdreifingu, sjúkdómstíðni og fé-
lagslegum þáttum innan hvers
léns. Komið var á áætlanastjómun
innan heilsugæslu og sjúkrahúsa
auk kaup- og sölukerfis milli deilda
einstakra sjúkrahúsa
til að auka kostnaðar-
meðvitund lækna og
annars starfsfólks.
Með þessu tókst að
stöðva áður stigvax-
andi kostnaðaraukn-
ingu (8,8% af VLF ár-
ið 1990) en kerfið var
samt álitið staðnað.
Kom það aðallega
fram í vaxandi biðlist-
um sem álitið var að
væru afleiðing þess að
allan hvata vantaði hjá
starfsfólki sjúkrahúsa
til að auka framleiðsl-
una. Sambandsþing
léna greip þá til eftir-
farandi markaðsað-
gerða með það að markmiði að
auka afköst og gæði þjónustunnar.
Aðskilnaður
Á árinu 1990 ákváðu nokkur lén
að leggja niður gömlu pólitísku
nefndirnar og skipa nýjar heil-
brigðisnefndir sem væru eingöngu
ábyrgar fyrir kaupum á heilbrigð-
isþjónustu en kæmu hvergi nærri
þjónustunni sjálfri. Sjúkrahúsin
áttu að verða sjálfstætt starfandi
stofnanir sem fengju fjármagn sitt
með sölu á þjónustu til nýju heil-
brigðisnefndanna. Fyrirkomulag
samninga gat verið heildarsamn-
ingur fyrir veitta þjónustu eða
Rekstur
Skynsamlegast er,
segir Kristján Sigurðs-
son, að hafa hér einn
sterkan kaupanda
þjónustu frá dreifðum
seljendum.
samningur er byggði á greiðslu
fyrir einstök unnin verk sem aftur
byggði á svonefndu DRG eða svip-
uðu kerfi. Um 40% allra léna tóku
upp þetta nýja fyrirkomulag og
var fjöldi kaupenda breytilegur í
einstökum lénum og starfsaðferðir
þeirra mismunandi. I vissum lén-
um notuðu nefndirnar heilsu-
gæslulækna sem dyraverði
(gatekeepers) og létu þá semja við
sjúkrahúsin um alla þjónustu en í
öðrum lénum störfuðu heilsu-
gæslulæknarnir sem venjulegir
launþegar án slíkra skuldbindinga.
Á seinni hluta tíunda áratugsins
var jafnframt gi-ipið til sameining-
ar sjúkrahúsa og léna aðallega í
Vestur- og Suður-Svíþjóð (Morg-
unblaðið 8. 11. 1998: Forgangsröð-
un og hagræðing í heilbrigðisþjón-
ustu).
Valfrelsi
Um 1990 ákvað Sambandsþing
léna að allir einstaklingar ættu
rétt á að velja sjálfir til hvaða
læknis eða sjúkrahúss þeir leituðu
Kristján
Sigurðsson
og það jafnvel þó sjúkrahúsið væri
utan þeirra eigin léns. Sambandið
ákvað jafnframt að sjúklingar
ættu rétt á að fá framkvæmdar
ákveðnar aðgerðir innan þriggja
mánaða.
Umönnun aldraðra
Á árinu 1992 ákvað Sambands-
þing léna að flytja ábyrgð á um-
önnun aldraðra til sveitarfélag-
anna og um leið var ákveðið að
sveitarfélögin skyldu gi’eiða fjár-
sektir ef þau tækju ekki við
öldruðum þegar sjúki-ahúsin teldu
að viðkomandi þyrftu ekki á frek-
ari meðferð að halda.
Árangursmat
Heildarkostnaður, verðlagning,
einkavæðing og meiriháttar fjár-
festingar voru áfram undir eftir-
liti stjórnvalda og engar reglur
voru til um hvort heilbrigðis-
stofnanir gætu orðið gjaldþrota.
Par sem breytingar innleiddar
eftir 1990 voru af ýmsum toga er
erfitt að greina hvað af neðkn-
sögðu má rekja til einstakra
breytinga.
• Heildarútgjöld heilbrigðismála
lækkuðu óvemlega eftir 1990 eða
úr 8,8% í 8,6% af VLF árið 1997.
• Aðskilnaði kaupenda og selj-
enda var tekið jákvætt af stjórn-
málamönnum sem nú einbeita sér
að því að ákveða hvaða þjónustu
fólkið þarf á að halda.
• Aðgengi að sjúkrahúsum og af-
köst þeirra hafa aukist og það
jafnframt í lénum sem enn hafa
ekki tekið upp markaðsvæðingu.
Kostnaðarmeðvitund starfsfólks
jókst, biðlistar minnkuðu og skrif-
stofukostnaður jókst óverulega.
• Aðgangi að sjúkrahúsþjónustu
var jafnt dreift á alla aldursflokka
þannig að jafnræði með tilliti til
aldurs raskaðist ekki. Áhrif á gæði
þjónustunnar eru ólós.
• Kostnaðarstjómun var talin erf-
iðari ef samningar byggðu ein-
göngu á gi-eiðslum fyrir einstök
Enn kemur upphefðin í
neytendamálum að utan
ÍSLENSKIR stjórn-
málamenn hafa lengi
verið ósparir á yfirlýs-
ingar í útlöndum um
stefnu islenskra
stjórnvalda í neyt-
endamálum. Oftar en
ekki telja kollegar
þeirra utan lands að
hér sé rekin framsæk-
in stefna í neytenda-
málum og að íslensk
stjórnvöld liggi ekki á
liði sínu þegar kemur
að því að móta sameig-
inlega stefnu í neyt-
endamálum, enda
hljóti neytendamál að
hvíla á traustum
grunni hér miðað við yfirlýsingar
stjórnmálamanna okkar. Islenskir
neytendur sem fylgjast með þess-
um málum bæði hér og í nágranna-
löndum okkar vita þó miklu betur
og kíma þegar slíkar uppákomur
koma.
Yfirlýsingin í Brussel
Sighvatur Björgvinsson þáver-
MARIA
LOVISA
FATAHÖNNUN
■SKÓIAVÖRDUSTÍG 3A • S SS2 6999 ■
andi viðskiptaráðherra
sagði á þingi Neytenda-
samtakanna 1996 að
upphefð okkar kæmi að
utan og átti þar ekki
síst við um þróunina í
neytendamálum. Og
það verður að viður-
kennast að mikið til í
þessu, enda hefur heísti
ávinningur á neytenda-
sviðinu komið með þátt-
töku okkar í Evrópska
efnahagssvæðinu, en
ekki vegna fi-umkvæðis
og áhuga íslenskra
stjórnmálamanna.
Reyndar eru forráða-
menn neytenda hér á
landi ánægðir með upphefð íslenskra
neytenda, þó svo að þeir hefðu
kannski frekar viljað að hún hefði
komið til vegna þess að hlutverk
stjómmálamanna er að vinna fyrir
heildarhagsmuni, í þessu tilviki fyrir
neytendur, en ekki fyrir þrönga
hagsmuni sérhagsmunahópa. Það er
þó kannski einmitt kostur að íslensk-
ir stjómmálamenn láti upphefð neyt-
Stretchbuxur
St. 38-50 - Frábært úrval
verslunarmiðst. Eiðstorgi,
sími 552 3970.
Neytendamál
En það er allavega ljóst
að ef íslensk stjórnvöld
ætla að taka virkan
þátt í evrópsku neyt-
endasamstarfi á öllum
sviðum, segir Jóhannes
Gunnarsson, mun það
þýða sóknarfæri fyrir
íslenska neytendur.
enda fremur koma að utan, enda búa
nági’annar okkar við miklu betri að-
stæður á þessu sviði en íslenskir
neytendur, jafnvel þó _ farið sé alla
leið til Suður-Evrópu. Áhugaleysi ís-
lenskra stjómmálamanna á málefn-
um neytenda getur því verið kostur
þrátt fyiir allt.
En það er ljóst að upphefðin mun
áfram koma að utan. Þannig var
Halldór Ásgrímsson utanríkisráð-
herra nýverið á fundi í Brussel.
Þetta væm ekki nein sérstök tíð-
indi nema vegna þess að utanríkis-
ráðherra sagði við innlenda fjöl-
miðla að nú væri ísland orðið aðili
að sameiginlegri stefnu Evrópu-
sambandsins í neytendamálum.
Það var því eðlilegt að við sem sinn-
um neytendamálum frá degi til
dags sperrtum eyru. Var hér um að
ræða hefðbunda yfirlýsingu ís-
lensks stjórnmálamanns og sem
litla þýðingu hefur fyrir íslenska
neytendur, eða var hér um að ræða
tímamótaviðburð með blóm í haga
fyrir íslenska neytendur, eða
kannski eitthvað þar á milli. Því
miður hefur Neytendasamtökunum
ekki enn tekist þegar þetta er skrif-
að að fá upplýsingar hjá utanríkis-
ráðherra um hvað yfirlýsing hans
þýðir í raun.
Aðgerðaráætlun Evrópu-
sambandsins 1999-2001
Neytendasamtökin hafa því í
samvinnu við neytendasamtök í
Evrópu komist að því hvaða þýð-
ingu þessi yfirlýsing hefur fyrir ís-
lenska neytendur. Sú stefna sem
Evrópusambandið byggir nú á í
neytendamálum grundvallast á
samþykkt Evrópuþingsins um að
setja almennan ramma um aðgerðir
Evrópusambandsins til bóta fyrir
neytendur. Þessi samþykkt þótti
mjög almennt orðuð og var gagn-
rýnd þess vegna.
Til að fylgja eftir þessari sam-
þykkt ákvað Evrópusambandið sér-
staka aðgerðaráætlun í neytenda-
málum fyrir árin 1999-2001 (Action
Plan). Það er ljóst að með yfirlýs-
ingu utanríkisráðheira er Island
orðið þátttaki í þessari aðgerðará-
ætlun. Þess má geta hér að Norð-
menn eru ekki aðilar að þessu, enda
vildu þeir ekki gi-eiða þá upphæð
sem þátttakan kostar EFTÁ-lönd-
in. En hefur þessi þátttaka ein-
hverja kosti fyrir íslenska neytend-
ur? Miðað við stöðu neytendamála
hér á landi er ljóst að svo getur orð-
ið, en það er þó mikið komið undir
íslenskum stjórnvöldum og hvort
hugur fylgir nú loks máli.
Aðgerðaráætlunin byggir á Am-
sterdam-samningnum, en þar er
Jóhannes
Gunnarsson
verk og talið að þeir geti leitt til of-
notkunar á þjónustu.
•Heildarsamningar voru taldir
gefa meiri möguleika á að sam-
þætta mismunandi hluta heil-
brigðisþjónustunnar (sjúkrahús,
heisugæslu, félagslega þjónustu
o.fl.).
Niðurstaða
Heilbrigðismarkaður er enginn
venjulegur markaður þar sem leik-
reglum frjáls markaðar eru tak-
mörk sett með reglugerðum frá
hendi hins opinbera. Hér skapast
því aldrei annað en gervimarkaður
nema aðilar verði ásáttir um að
taka upp hreina markaðshyggju
með einstaklingsbundnum ti-ygg-
ingum líkt og í Bandaríkjunum.
Slíkt getur þó leitt til röskunar á
hag hinna verr settu í þjóðfélag-
inu.
Stjórnun sem byggir á vel-
grundaðri áætlanagerð og kaup-
og sölukerfí milli deilda sjúkra-
húsa leiðir til árangurs í kostnað-
arstjórnun. Til að auka afköst
sjúkrahúsa þarf þó jafnframt að
koma til greiðsla fyrir einstök unn-
in verk sem getur nýst sjúkrahús-
unum að hluta til eigin nota.
Aðskilnaður kaupenda og selj-
enda virðist af hinu góða og þurfa
kaupendur að hafa góða þekkingu
á heilbrigðismálum og góðan að-
gang að tölvuvæddum upplýsing-
um um einstaka þætti framleiðsl-
unnar, gæði hennar og verðlagn-
ingu.
Hér á landi er vafalaust skyn-
samlegast að hafa einn sterkan
kaupanda sem kaupir þjónustu af
dreifðum seljendum. Til að tryggja
að tekið sé tillit til ólíkra þátta
þjónustunnar þurfa samningar að
byggja á blönduðu kerfi heildar-
samninga og samninga fyrir ein-
stök verk.
Höfundur er yfírlæknir.
viðurkennd í fyrsta sinn nauðsyn
öflugrar neytendaverndar og lögð
er mikil áhersla á að neytendasam-
tökum sé gert mögulegt að gæta
hagsmuna neytenda á öllum svið-
um, hvort sem það er á innlendum,
evrópskum eða alþjóðlegum vett-
vangi og að þetta verði aðeins gert
með fjárhagslegum stuðningi. Með
aukinni alþjóðavæðingu er þetta
enn mikilvægara en ella. í aðgerð-
aráætluninni segh’ að það verði
gert með fjármunum frá Brussel.
Það er ljóst að gera þarf mikla
bragarbót ef Neytendasamtökun-
um á að vera mögulegt að sinna
þessu og því hljótum við að spyrja
um efndir. Ætla íslensk stjórnvöld
að borga eða á að senda reikning-
inn til Brussel?
I aðgerðaráætluninni er einnig
gert ráð fyi’ir að í öllum aðildarlönd-
unum verði að minnsta kosti ein
ráðgjafarstofa fyrir neytendur og á
því ein slík væntanlega að rísa hér.
Við spyijum um efndir og hvernig
standa á að slíkri ráðgjafai’stofu.
Einnig má nefna að gert er ráð fyrir
sérstökum stuðningi við neytenda-
samtök í aðildarlöndunum, sérstak-
lega til þeirra sem nú búa við tak-
markaðar tekjur. Tekjur Neytenda-
samtakanna eru með þeim hætti í
dag, að sennilega hafa fá neytenda-
samtök í Evrópu meiri þörf fyrir
slíkan stuðning. En nóg um það.
Hér hafa aðeins verið nefnd örfá
atriði úr aðgerðaráætluninni. En
það er allavega ljóst að ef íslensk
stjórnvöld ætla að taka virkan þátt
í evrópsku neytendasamtarfi á öll-
um sviðum, mun það þýða sóknar-
færi fyrir íslenska neytendur. Upp-
hefðin mun því áfram koma að ut-
an, en það þarf þó ekki alltaf að
vera alslæmt, allavega hefur
reynslan sýnt sig að vera góð. Við
bíðum því spennt, eru þetta
marklausar yfirlýsingar í útlöndum
eða geta íslenskir neytendur notið
góðs af?
Höfundur er formaður
Neytendasamtakanna.