Heilbrigðismál - 01.03.1995, Blaðsíða 28

gæsla á móður og barni í fæðingu
aukist og orðið nánast að gjör-
gæslu. Þetta má einkum þakka
fósturhjartsláttarritum (FHR), sem
gefa vísbendingu um líðan barns í
fæðingu, og sýrustigsmælingu (pH)
í blóði úr hársverði barnsins. Þá
hefur fjöldi keisaraskurða, sem
gerðir eru til öryggis fyrir barnið,
aukist víðast hvar á Vesturlöndum,
miðað við það sem áður var.
Það kom á óvart og olli miklum
vonbrigðum um miðjan síðasta ára-
tug, þegar í ljós kom að tíðni heila-
sköddunar i fæðingu hafði alls ekki
lækkað. Þessi staðreynd vakti ýms-
ar spurningar og ýtti undir frekari
rannsóknir.
Fyrst má spyrja hvað vitað sé um
þroskaferil heilans í meðgöngu?
Sannast sagna er það harla lítið,
einkum með tilliti til þess að þessi
ferill er afar flókinn. Þó er ljóst að
heilinn er að þróast alla meðgöng-
una og það greinir hann með viss-
um hætti frá öðrum líffærum, sem
flest eru fullmótuð í lok þriðja mán-
aðar. En þótt lítið sé vitað um þró-
un heilans og truflanir á henni,
hafa á síðari árum verið gerðar at-
hyglisverðar uppgötvanir á þessu
sviði og lofa þær góðu um fram-
haldið.
Önnur spurning er hvað valdi
heilasköddun í fæðingu? Því var
svarað að nokkru leyti í umfangs-
mikilli rannsókn, sem gerð var í
Bandaríkjunum og lauk upp úr
miðjum síðasta áratug.1'2 Rann-
sóknin tók til um 54 þúsund fæð-
inga og þar af 189 tilfella af heila-
sköddun. Segja má að niður-
stöðurnar hafi valdið straumhvörf-
um, enda er mikið til þeirra vitnað.
Það kom í ljós að einungis 20%
þessara sködduðu barna höfðu eitt
eða fleiri einkenna um súrefnis-
skort í fæðingu og aðeins tæplega
helmingur þeirra eða 17 börn (9%)
höfðu ekkert annað sem skýrt gæti
sköddunina, svo sem erfðir, mis-
smíð á heila eða almennan van-
þroska. Megin niðurstaðan var að
súrefnisskortur í fæðingu er miklu
sjaldnar valdur að heilasköddun en
áður var talið. Önnur athyglisverð
niðurstaða var sú, að í meiri hluta
tilfella er alls óvíst hvað valdið hef-
ur tjóninu. Þessi niðurstaða hefur
síðan verið staðfest í megin atrið-
um í fleiri könnunum, bæði austan
hafs og vestan.3
í þessu sambandi má benda á að
fóstur í meðgöngu býr í vissum
skilningi við súrefnisskort, sé mið-
að við það sem verður síðar. Heil-
brigt fóstur hefur viss ráð til að búa
við þessa vöntun á súrefni og full-
þroska þolir það geysimikið álag í
fæðingu. Á hinn bóginn virðast
sum börn ekki þola miðlungs álag.
Þau eru veikburða, jafnvel sködduð
fyrir fæðinguna og þau sýna gjarn-
an breytingar á fósturhjartsláttar-
riti, án þess að súrefnisvöntun sé
komin að hættumörkum.
Þá er von að spurt sé hvers
vegna nútíma fæðingarhjálp skili
svo rýrum árangri í því tilliti sem
hér um ræðir? í þessu sambandi vil
ég benda á þrennt. Fyrst er það að
ekki má gera of lítið úr þeim ár-
angri sem náðst hefur almennt, en
engu að síður er það staðreynd að
sum börn sem áður hefðu dáið lifa
nú við örkuml. í öðru lagi gera
læknar enn mistök sem vonandi
tekst að koma í veg fyrir í framtíð-
inni. í þriðja lagi vil ég nefna þá
annmarka, sem eru á þeim aðferð-
um og þeirri tækni, sem notuð er
við að vaka yfir barni í fæðingu.
Áður var minnst á fósturhjartslátt-
arritin og misvísandi breytingar á
þeim. Því má bæta við að í allt að
helmingi eðlilegra fæðinga koma
fram tímabundin afbrigði í ritun-
um. Þá er að jafnaði ekki talið rétt
að grípa inn í fæðinguna, en á hinn
bóginn getur töf orðið lækni til
áfellis, ef barnið reynist vera skadd-
að. Varðandi sýrustigsmælingarnar
má einnig benda á vissa annmarka.
Það ætti því að vera forgangsverk-
efni í háskólatengdum fæðingar-
stofnunum að vinna að endurbót-
um á aðferðum og tækni við að
vaka yfir fæðingum og hugsanlega
einnig á eftirliti á meðgöngu.
Að endingu má spyrja hvaða Iög-
fræðileg áhrif hin breyttu viðhorf
hafi? Ljóst má vera að í mörgum
tilvikum getur ríkt óvissa um or-
sakir heilasköddunar í fæðingu og
þá er erfitt um vik um sannanir
bæði fyrir tjónþola og lækninn. I
slíkum tilvikum er ósanngjarnt að
spyrða saman bótakröfu tjónþola
og spurninguna um mistök læknis
og að gera lækninn síðan ábyrgan
fyrir tjóninu.
Tilvitnanir:
1. K. B. Nelson, J. H. Ellenberg: Antecedents
of cerebral palsy 1. Univariate analysis of risk.
Am J Dis Child 1985; 139: 1031-1038.
2. K. B. Nelson, J. H. Ellenberg: Antecedents
of cerebral palsy: Multivariate analysis of risk.
New England Journal of Medicine 1986; 315:
81-86.
3. Asfyktiska hjámskador hos nyfödda. Rit-
stjórar: Y. Larsson, O. Finnström. Socialstyrels-
en. Stokkholm 1992.
Jón Hilmar Alfreðsson læknir er sér-
fræðingur í kvensjúkdómum og fæð-
ingarhjálp. Hann er yfirlæknir á
Kvennadeild Landspítalans.
Björt* c iramtið! Landsvirkjun

28 HEILBRIGÐISMÁL 1/1995