Ljósmæðrablaðið - 15.11.2004, Blaðsíða 14

fóstrinu svo sem hydrocephalus, ennis-
stöðu, þverlegu og verulega macro-
somiu en einnig grindarþrengsli t.d.
eftir slys eða vegna tumors. Eiginleg
grindarþrengsli hjá íbúum Vesturlanda
eru mjög sjaldgæf og miklu algengara
er að þrengslin séu relatíf, vegna mal-
presentationar eða deflexionar fóstur-
höfuðs. Slík vandamál má oft leiðrétta
með sterkari samdráttum sem leiða til
flexionar, rotationar og mótunar höf-
uðsins þannig að eðlileg fæðing geti átt
sér stað.
Hvenær á að nota oxytocin
til hríðaörvunar?
Hríðar geta verið óreglulegar og virst
veikar en samt skilað eðlilegum ár-
angri, þ.e. útvikkun legháls og fram-
gangi fósturhöfuðs. Hins vegar geta
hríðar verið örar og sárar og virst sterk-
ar en skila ekki neinum eða litlum
árangri. Oxytocin ætti því aðeins að
nota að samdrættir í legi séu ekki að
skila þeim árangri sem við búumst við.
Menn hafa ekki verið sammála um það
hvenær eigi að grípa inn í fæðingu en
algengt er að notast sé við svokallaða
viðbragðslínu sem er þá teiknuð á
partogramið 1-4 klst til hægri við
meðaltalslínuna fyrir hraða útvíkkunar.
Með þessum hætti er byrjað að örva
hríðar þegar hraði útvíkkunar hefur
verið minni en 1 cm á klst. í 1-4 klst.
Fyrsta skrefið er að rjúfa belginn ef
vatnið er ófarið og meta síðan fram-
gang u.þ.b. 2 klst. síðar. Þegar örva á
hríðar með oxytocini er það skammtað
líkt og í gangsetningu fæðingar en leg
fæðandi konu er næmara en þegar fæð-
ing er ekki hafin. Byrjað er með lágan
skammt eins og við gangsetningu og
síðan er skammturinn aukinn á 15-30
mínútna fresti. Líklega er réttara að
hækka skammtinn á 30 mín fresti þar
sem helmingunartími oxytocins í blóði
er lengri en menn töldu áður og því er
hættan meiri á ofskömmtun ef skammt-
urinn er aukinn hraðar. Skammturinn er
aukinn þar til fjöldi hríða er 3 á 10
mínútum en ef ekki er nægilegur árang-
ur með þeirri samdráttatíðni er
skammturinn aukinn þar til tíðnin er 4
hríðar á 10 minútum eða þar til há-
marksskammti er náð. Þegar fæðing er
langdregin en tíðni hríða er 3-4 hríðar á
10 mínútum er alltaf vel þess virði að
reyna oxytocin meðferð þar sem hríð-
arnar geta verið veikar og/eða ósam-
hæfðar og oxytocin getur þá haft
úrslitaáhrif til að fæðingin gangi betur.
Engin leið er til að vita hve sterkar
hríðar eru nema með því að setja
þrýstingskateter í legholið. Slíkir
kateterar eru notaðir á mörgum sjúkra-
húsum en hafa ekki sýnt sig að bæta
útkomu fæðinganna miðað við að nota
ytri samdráttarrita við örvun langdreg-
inna fæðinga með oxytocini og notkun
þeirra er ekki án áhættu (4).
Hve lengi á að örva hríðar ?
Þegar tekin er ákvörðun um að örva
hríðar með oxytocini er rétt að gera ráð
fýrir a.m.k. 4 klukkustundum þar til
framgangur er metinn og jafnvel eftir
þann tíma er hægt að hjálpa mörgum
konum að fæða eðlilega með áfram-
haldandi meðferð en flestir setja mörk-
in við 8 klukkustundir. Ekki er alltaf
hægt að búast við miklum árangri eftir
1-2 klukkustundir og er því rétt að
skýra það vel út fyrir konunni. Þar sem
oxytocin örvun er ekki fullreynd fyrr en
margar klukkustundir eru liðnar er
augljóst hve mikilvægt það er að hafa
ekki látið fæðinguna dragast um of á
langinn áður en örvunin er hafin,
konan, ijölskyldan og allir i kring missa
þá móðinn og erfitt verður að halda
uppi jákvæðu andrúmslofti og æði oft
fara þá að heyrast óskir um keisara-
skurð.
Hættur við
notkun oxytocins
Helsta hættan við notkun þessa lyfs er
oförvun legsins sem getur leitt til fóst-
urstreitu og legbrests. Ef tíðni sam-
drátta verður meiri en 5 hríðar á 10
mínútum er líklegt að fósturstreita geri
fljótlega vart við sig. Blóðflæði til fóst-
ursins verður aðeins þegar legið er slakt
og er því augljóst að ef legið er stans-
laust að dragast saman mun það hafa
áhrif á blóðflæðið. Legbrestur er fátíður
og verður í reynd nær eingöngu þegar
um verulegt misræmi er að ræða í
langdreginni fæðingu fjölbyrju eða eftir
aðgerðir á legi. Vitað er að oxytocin
örvun eykur á þessa áhættu. Legbrestur
þekkist nánast ekki hjá fumbyrjum sem
ekki hafa farið í aðgerðir á legi en t.d.
perforation á legi við abort getur aukið
áhættu þeirra. Til að forðast hættuna á
fósturstreitu er stöðug yfirseta, þar sem
fylgst er með hjartslætti fósturs og tíðni
samdrátta, nauðsynleg. Ekki ætti að
heija oxytocin meðferð nema hjartslátt-
arrit sé eðlilegt eða eftir pH mælingu
hjá fóstrinu ef í vafa. Ef pH mæling er
eðlileg má heija meðferð með góðu
eftirliti og endurtekningu mælingarinn-
ar innan klukkustundar nema ritið
versni til muna, þá gæti þurft að stöðva
meðferð og grípa til annarra ráða. Ef
hjartsláttarbreytingar gera vart við sig
eftir að meðferð hefst er rétt að hafa
samband við lækni en ekki stöðva
dreypið nema veruleg bradycardia eigi
sér stað. Oftast er hægt að gera pH
mælingu hjá fóstrinu til að fullvissa sig
um hvort rétt sé að halda áfrarn örvun.
Ef veruleg bradycardia á sér stað þarf
að stöðva dreypið og kemur þá jafnvel
til greina að gefa legslakandi lyf ef
þetta ástand jafnar sig ekki fljótt. Aukin
tíðni samdrátta umfram 4 hríðar á 10
mínútum getur verið í lagi í einhvern
tíma en skyldi aldrei fara yfir 6 hríðar á
10 mínútum, í kjölfarið verður nánast
alltaf fósturstreita. Einnig má oftast sjá
aukna tiðni samdrátta sem undanfara
legbrests sem gerir síðan vart við sig
með bradycardiu fósturs, oft með und-
anfarandi tachycardiu og stöðvun sam-
drátta þegar legbresturinn hefur orðið.
Oft kvartar móðirin um stöðugan sáran
verk og blæðingar verður vart. I þessum
tilvikum þarf að bregðast samstundis
við til að unnt verði að bjarga barninu.
Oxytocin hefur þau áhrif að vökvi
getur safnast í líkamann (antidiuresis)
og valdið hyponatremiu hjá móður og
barni ef það er gefið í langan tima í
stórurn skömmtum, sérstaklega ef það
er gefið í miklu magni af sykurlausn.
Skynsamlegra er því að gefa það í salt-
lausn eða í hærri styrkleika en oftast er
notaður hér.
Oxytocin og verkjalyf
Ekki er nauðsynlegt að gefa sterk
verkjalyf þegar oxytocin er gefið en
hins vegar er þá fæðingin oftast orðin
langdregin og þol móðurinnar farið að
minnka. Því er orðið algengt að notuð
sé mænurótardeyfing þegar oxytocin er
notað. Ef tekin hefur verið ákvörðun
um hríðaörvun er rétt að heíja þá með-
ferð strax þó svo að líka hafi verið
ákveðið að leggja deyfingu. Lyfið fer
alls ekki að verka samstundis og veldur
því ekki verulegri aukningu á verkjum
fyrr en farið er að líða á fyrstu klukku-
stundina. Oft tapast verulegur tími
þegar verið er að bíða eftir að deyfing
verði lögð og fari að verka. Eru þá jafn-
vel liðnar 2 klukkustundir þegar loksins
er byrjað á örvun og hefur þá kannski
framgangur verið lítill eða enginn i 6
klukkustundir.
Konur sem fá epidural deyfingu í
eðlilegri fæðingu virðast oft rnissa nið-
ur hríðamynstrið í svolítinn tíma á eftir.
Þetta er eðlilegt og er rétt að bíða átekta
14 Ljósmæðrablaðið nóvember 2004