Ljósmæðrablaðið - 15.06.2005, Blaðsíða 36

hafi losnað og hún farin að síga, er
móðirin beðin um að nota krafta sína
eða þyngdarafl til að fæða fylgjuna.
Ekki er athugað hvort samdráttur sé í
leginu fyrr en eftir að fylgjan er fædd
(Akins, 1994; Begley, 1990; Brown,
1989; Featherstone, 1999; McDonald,
1999).
í skilgreiningum á lífeðlisfræðilegri
umönnun er sagt að óæskilegt sé að
beita stjórnuðu togi á naflastrenginn
(controlled cord traction). Stroud og
Cochrane (1990) segja að yfirleitt sé
best að forðast að koma við nafla-
strenginn, það er ekki að toga í hann, en
biðja móðurina að rembast þegar sam-
dráttur er í leginu, því það auki líkurn-
ar á að fylgjan fæðist sjálfkrafa, ásamt
belgjum.
Ósamstæð meðferð
Ósamstæð meðferð felur í sér alla aðra
umönnun á þriðja stigi fæðingar en þá
sem fellur undir skilgreiningu á virkri
meðferð eða lífeðlisffæðilegri umönn-
un (Gyte, 1994). Oft er verið að blanda
saman sitt lítið af hverju úr hvorri að-
ferð fyrir sig án þess að fylgja að fullu
annarri hvorri. Gyte (1994) skoðaði og
gagnrýndi margar þeirra rannsókna
sem notaðar voru þá og eru enn til
grundvallar í Cochrane gagnagrunnin-
um og benti hún á ýmsa galla þeirra og
að alltaf þurfi að skoða kerfisbundin
yfirlit (meta-analysa) út frá gæðum
þeirra rannsókna sem notaðar eru og
hvað sé verið að bera saman. í nokkrum
rannsóknanna hafði komið fram að virk
meðferð lækkar tíðni blæðinga eftir
fæðingu borið saman við lífeðlisfræði-
lega umönnun. Hún segir að slík túlkun
og niðurstaða sé gagnrýniverð þar sem
að í þessum rannsóknum sé verið að
bera saman ósamstæða meðferð í stað
lífeðlisfræðilegrar umönnunar. í tveim-
ur rannsóknanna megi sýna ffam á að
meira en 50% kvenna í hópnum sem
átti að fá lífeðlisffæðilega umönnun
hafi fengið ósamstæða meðferð og því
verið eðlilegt að virk meðferð kæmi
betur út.
Nýleg kerfisbundin yfirlit í Cochra-
ne gagnagrunninum hafa sýnt að venju-
bundin virk meðferð sé betri heldur en
að bíða átekta og gefa lyf þegar þörf
sýnist á því (sem einnig mætti kalla ó-
samstæða meðferð), blæðing sé þá
marktækt minni (Elbourne, Prendiville,
Carroli, Wood, McDonald, 2005,
Prendiville, Elbourne, McDonald,
2005). Viðmið fyrir úrtaki þessara
rannsókna voru einungis að konur
fæddu um fæðingarveg og ekki var tek-
ið tillit til annarra þátta sem gætu haft
áhrif svo sem um notkun syntocinon,
deyfinga og fleira. Ennþá vantar sam-
anburðarrannsóknir á virkri meðferð og
lífeðlisfræðilegri umönnun.
Hvenær ætti að styðjast
við lífeðlisfræðilega
umönnun og hvenær
nota virka meðferð?
Eðlilegt er að veita lífeðlisffæðilega
umönnun þegar kona fæðir eðlilega án
allra inngripa, þar með talið án verkja-
lyljagjafar og örvunar með lyijum.
Einnig á að hafa í huga hvort áhættu-
þættir fyrir blæðingu eftir fæðingu séu
til staðar og hvort fæðingin hafi verið
mjög hröð eða langdregin. Að sjálf-
sögðu skiptir upplýst val konu hér
miklu máli.
í yfirlýsingunni er sagt að bjóða
skuli öllum konum virka meðferð á
þriðja stigi fæðingar. Ekki er um fyrir-
mæli að ræða og þetta innlegg í um-
ræðu um þriðja stig fæðingar er til þess
fallið að fá ljósmæður til að huga betur
að þriðja stigi fæðingar og velta fyrir
sér hvaða umönnun og meðferð þær
veita.
Hvenær á að skilja á milli og hvenær
á að gefa samdráttarlyf? I yfirlýsing-
unni er sagt að gefa eigi samdráttarlyf á
fyrstu mínútu eftir fæðingu barnsins og
skilja á milli, þegar sláttur er hættur í
naflastreng og áður en stjórnuðu togi á
naflastreng er beitt. Þetta er ekki í sam-
ræmi við verklagsreglu um eðlilega
fæðingu (Verklagsreglur Handbók
Kvennadeildar LSH, 2004) þar segir að
gefa skuli samdráttarlyf eftir fæðingu
barns þegar skilið hafi verið á milli.
Vert er að benda á að mismunandi sjón-
armið hafa komið fram um hvernig best
sé að hafa virka meðferð. Flestar skil-
greiningar á virkri meðferð segja að
snemma eigi að skilja á milli móður og
bams og margar nefna að það skuli gera
fyrir gjöf samdráttarlyfja (Brown,
1989; McDonald. 1999; Prendiville, El-
boume og McDonald, 2005). Þá segir
Gyte (1994) að gjöf samdráttarlyfja, án
þess að skilið sé snemma á milli, sé ein
af leiðum ósamstæðrar meðferðar.
Við lifum á tímum verklagsreglna og
klínískra leiðbeininga, sem eiga að vera
leiðbeinandi en ekki fyrirmæli. Við
eigum samt áfram að nota eigin dóm-
greind, reynslu, kunnáttu og innsæi.
Líklega geta ljósmæður og læknar ver-
ið sammála um að það sem kallað hef-
ur verið klínískt nef er mikilvægt og að
stundum má bíða meðvitað, láta lífeðl-
isfræðilegum þáttum eftir að virka þeg-
ar ekki blæðir. Þá er það líka skráð i
fæðingarlýsinguna, á sama hátt eins og
þegar um virka meðferð er að ræða.
Þetta er í samræmi við verklagsreglur
LSH um eðlilega fæðingu en í vel völd-
um tilfellum geta ljósmæður sleppt því
að gefa syntocinon á þriðja stigi fæð-
ingar.
Allir eru líklega sammála um að
þegar til staðar eru áhættuþættir fyrir
blæðingu eftir fæðingu á að veita virka
meðferð á þriðja stigi fæðingar. Sýnt
hefur verið fram á að það minnkar tíðni
blæðinga eftir fæðingu (McDonald,
1999). í þeim tilfellum nýtist yfirlýsing
og leiðbeiningar FIGO og ICM vel. I
öðrum aðstæðum ætti að styðjast við
lífeðlisfræðilega umönnun og skrá
hana, í samræmi við hugmyndafræði-
legan grunn ljósmóðurfræðinnar eins
og hún birtist í námskrá í ljósmóður-
fræði við Háskóla íslands (Námskrá í
ljósmóðurfræði 1995 - 2005, Háskóli
Islands) og í Hugmyndafræði og stefnu
Ljósmæðrafélags íslands (Ljósmæðra-
félag Islands, 2000) um að barneign sé
lífeðlisfræðilegt ferli en ekki sjúkdóm-
ur sem nái til meðgöngu, fæðingar og
sængurlegu, og mótist af tilfinningaleg-
um og félagslegum þáttum. Samkvæmt
þessari nálgun er meðganga og fæðing
eðlileg þar til annað kemur í ljós eða
eitthvað fer úrskeiðis.
Venjubundin virk meðferð fyrir allar
konur, til að fyrirbyggja óeðlilega blæð-
ingu eftir fæðingu er þannig í anda
læknisfræðilegrar nálgunar þar, sem
því er haldið fram að engin fæðing sé
eðlileg fyrr en hún er afstaðin (Bryar,
1995, Ólöf Ásta Ólafsdóttir, 1995).
Lokaorð
Ljóst er að ljósmæður verða að hafa
þekkingu á lífeðlisfræðilegri umönnun
og hafa hugrekki og færni til að vinna
rétt miðað við aðstæður hverju sinni. Ef
ljósmæður gera þetta ekki þá er hætta a
að ljósmæðranemar hvorki sjái né læri
lífeðlisfræðilega umönnun. Þetta a
einnig við um virka meðferð en í yfú'
lýsingunni kemur fram að tryggja þurfi
kennslu í réttum vinnubrögðum virkrar
meðferðar.
Skort hefur festu og samræmingu 1
kennslu um þriðja stig fæðingar og ekki
er víst að allir séu með hugmyndafræði
lífeðlisfræðilegrar umönnunar á hreinu
og þekki handtök virkrar meðferðar.
Fylgjufæðingin hefur jafnvel orðið út
undan í klínísku námi og starfsþjálfun-
36 Ljósmæðrablaðið júm' 2005