Læknablaðið - 15.02.1983, Side 45

LÆKNABLAÐIÐ
61
sé byggð á reynslu, sem sýnt hafi að ekki dugi
minna lyfjamagn né s'kemmri tími.
Sjúkrasaga
Sjúklingur er 64 ára gamall karlmaður. Pann
18.06.82 særðist hann á þumalfingri vinstri handar af
seltönn og fékk af lítið sár. Á fyrsta sólarhring blés
fingurinn upp með sárum verkjum og smám saman
myndaðist rauð rák upp eftir handlegg. Hann lagði
sprittbakstur við fingurinn og smá dró úr bólgu á 3-4
dögum, en alltaf vessaði lítils háttar úr sárinu. Á
fjórða og fimmta degi tók að bera á bólgu og
eymslum ofan við vinstra viðbein ásamt verk I öxl.
Hiti þennan tíma var 38-40°C. Taldi sjúklingur sig
jafnframt hafa haft umgangspest.
Er hér var komið sögu pann 24. júní, leitaði hann
læknis sem ráðlagði Tabl. Fenoxymethylpenicillin
500 þ.E. x 4 daglega, sem hann tók til 1. júlí. Fór
heldur batnandi. Hiti lækkaði fyrst en hækkað síðan
á ný. Jafnframt kom fram roði og bólga innanvert á
vinstri olnboga og framan á upphandlegg. Leitaði
læknis á ný pann 1. júlí. Var pá skorið í fingurinn og
lagður inn keri. Engin igerðarhola fannst. Verkir
voru nú orðnir slæmir í vinstri úlnlið og lagði fram í
hendi og er hann því innlagður samdægurs á
lyflæknisdeild Landakotsspítala.
Við komu er hiti 38° C. Á þumalfingri sést sár með
kera. Ekki aukinn húðhiti. Innanvert á vinstri oln-
boga og framanvert á upphandlegg er húð heit og
rauð með þrymlum. Eitlar eymslalausir í handvegi
og aumir, harðir eitlar fyrir ofan og neðan vinstra
viðbein.
Blóðrannsóknir: Hb 135 g/1, sökk 35 mm/klst,
HBK 6.7 109/1. Deilitalning 1 % stafkjarnafrumur,
66 % segmentfrumur, 25 % lymfósítar, 1 % eósínófí-
lar, 7 % mónósítar. Þvag án eggjahvítu og sykurs.
Smásjárskoðun eðlileg. S-bilirubin 8 p mol/1, alkali-
skur fosfatasi 35 U/l, GPT 4 U/l. Allt eðlilegt.
Blóðsölt, urea, fastandi blóðsykur innan eðlilegra
marka. Röntgenmynd af vinstra viðbeini eðlileg.
Röntgenmynd af thorax: Engin virk íferð. Tvær
blóðræktanir teknar við komu og ræktun frá fing-
ursári neikvæð nema hvað slæðingur af stafýló-
kokkum kóagúlasa neg. fannst I pví síðastnefnda.
Ekki talið marktækt.
Meðan beðið var eftir ræktunarsvörum var sjúkl-
ingur meðhöndlaður með gentamycini, 80 mg x 3
daglega i.m. og virtist svara peirri meðferð vel. Var
hitalaus næsta dag og hélst svo pá tíu daga sem
hann var á sjúkrahúsinu. Eitlar minnkuðu og við
brottför var aðeins einn eitill vægt aumur ofan
viðbeins, minnkandi. Roði og húðþykknun á upp-
handlegg horfin nema pykkildi um 2-3 cm í þvermál
lítt aumt. Við brottför var 10 daga Gentamycin
meðferð lokið en sjúklingur fékk Capsulae Velosef
500 mg x 4 daglega. Kemur þann 14. júlí í eftirlit. Þá
er fingursár að mestu gróið og eitili við viðbein og
hnútur á upphandlegg minnkandi. Ráðgert eftirlit
eftir viku á óbreyttri Velosef meðferð.
Sjúklingi leið vel par til 21. júlí, að hann tók eftir
að eitlar ofan viðbeins fóru stækkandi á ný. Jafn-
framt stækkaði þrymillinn á upphandlegg og roðn-
aði. Verkir frá viðbeini og Ieggur fram vinstri
handlegg. Hiti 37.2.-37.7° frá 20. júlí, slappleiki,
svitakóf. Því innlagður á ný 22/7.
Við komu er fingursár svo til gróið. Ofan við
vinstri clavicula er 4x6 cm stór »fluctuerandi«
hnútur, aumur og framan á vinstri biceps 2x3 cm
stór blárauður prymill, fastur. Ekki finnast fleiri
eitlar, sogæðabólga né liðbólgur. Blóðrannsóknir
leiða ekkert nýtt í Ijós, sökk 24-35 mm/klst. í
blóðstroki er 1 % stafkjarnafrumur, 8 % mónósítar.
Morgunhiti er 37°, kvöldhiti 37.3-37.7°, utan einu
sinni 38.7°C. Fylgst er með án lyfja í ellefu daga
fram til 4. ágúst. Þann 27. júlí er hnúturinn ofan
viðbeins fjarlægður og reynist innihalda þunnfljót-
andi ljósgrængulleitan gröft. Inni í miðju holinu er
kúlulaga hnútur um 0.5 cm í þvermál. Þann 30.7. var
komin »fluctuation« t hnút á upphandlegg og með
ástungu tæmdur út grábrúnleitur vökvi, pykkur. Sýni
þessi voru ræktuð með tilliti til aerob og anaerob
sýkla, chlamydia, sveppa og berkla. Engir sýklar né
sveppir sáust við smásjárskoðun né ræktun, utan
lítils háttar proprione bakteriur í einu sýni frá hálsi,
en pær munu ekki taldar sýkingavaldar. Berklar
höfðu ekki ræktast eftir 8 vikur. Endurteknar
blóðræktanir neikvæðar.
Smásjárskoðun á hnút frá hálsi sýnir abscessvegg
myndaðan úr péttum bandvef og fitu, klæddan lagi
histiocyta og einstaka risafruma. Engir tuberculoid
hnútar. Litun m.t.t. sýrufastra stafa og sveppa
neikvæð. Hnútur úr ígerðarholi er eitill sem nær út í
abscessvegg.
Skurðsárið greri illa. Þroti og blámi hélt áfram að
vaxa í börmum og umhverfi og pað sama gilti um
hnút í handlegg eftir tæmingu. Vegna möguleika á
að um erysopelotrix sýkingu væri að ræða, sem e.t.v.
hefði ekki fengið nægjanlega langa meðferð, var frá
4.8. byrjað með penicillín i.v. 8 millj. einingar á
sólarhring. Þroti hélt pó áfram að aukast þrátt fyrir
fjögurra daga meðferð og pann 9. ágúst var hafin
meðferð með tetracyclini 1500 mg I byrjun, síðan
500 mg x 4 daglega. Innan sólarhrings hafði
sárabólgan hjaðnað verulega og sjúklingur var
orðinn verkjalaus. Við brottför þann 11. ágúst var
bólgan að mestu hjöðnuð.
UMRÆÐA
Nokkuð öruggt virðist vera, að ofangreindur
sjúklingur hafi haft selamein. Til pess bendir
sýkingamáti, saga og einkenni, ásamt því, hve
vel hann svarar tetracyclinmeðferð.
Óvanalegt við þetta tilfelli er hitinn og
ígerðirnar sem Candolin, Háupl og Waage (1)
hafa ekki fundið hjá sínum sjúklingum. Engin
merki fundust um fylgisýkingu við endur-
teknar ræktanir frá blóði, greftri og vefjum, né
heldur fundust sýklar við smásjárskoðun sýna
frá ígerðarvegg. Reyndar hafði sjúklingur