Læknablaðið - 15.03.1996, Blaðsíða 8

200
LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
Nokkur umhugsunarefni
Umræðan um forgangsröðun í heilbrigðis-
kerfinu hefur að mörgu leyti gengið út frá
þeirri forsendu að nú þurfi að draga saman
seglin og spara. En það hefur ekki verið gerð
nákvæm úttekt á því hvernig heilbrigðiskerfið
stendur. Til að geta metið gagnsemi væntan-
legra breytinga er nauðsynlegt að meta upp-
hafsstöðuna og skoða vel hvaða verðmæti
liggja í heilbrigðiskerfinu. Þar á ég við verð-
rnæti í víðustu merkingu; siðferðileg verðmæti,
byggingar, mannafla, tækjakost, þekkingu og
ýmislegt fleira.
En æskilegt væri líka að fá upplýsingar um
hvaða árangri ýmsar þær aðgerðir sem reyndar
hafa verið skila í raun. Hér má meðal annars
nefna sumarlokanir sjúkrahúsdeilda og flatan
niðurskurð til ákveðinna málefna. Hafi þessar
aðgerðir ekki skilað þeim árangri sem til var
ætlast þarf að finna aðrar betri.
Það þarf að skoða í alvöru hverju hagræðing
í heilbrigðiskerfinu getur skilað. Hér á ég ekki
endilega við að draga úr notkun einnota hluta
eða skipta sjaldnar á rúmum. Ég á líka við að
rætt sé í alvöru um breytingar á skipulagningu
heilbrigðiskerfisins. Þessar breytingar geta
verið allt frá því að skera niður eða breyta
samsetningu mönnunar upp í að breyta kerfinu
sjálfu. Hér er samt nauðsynlegt að reyna að
gera sér grein fyrir afleiðingum væntanlegra
breytinga og flana ekki að neinu.
Nauðsynlegt er að menn geri sér grein fyrir
því að sú upphæð sem veitt er til heilbrigðis-
mála hverju sinni er ekki heilög prósentutala,
heldur er hún ákveðin hverju sinni (af alþingis-
rnönnum). Stundum kann að vera rétt að draga
úr fjármagni til þessara mála en í önnur skipti
að auka upphæðina vegna sérstakra aðstæðna
eða vandamála. Á hinn bóginn er líka rétt að
gera sér grein fyrir því að það er erfitt að skipu-
leggja heilbrigðisþjónustu ef miklar og ófyrir-
sjáanlegar breytingar verða á fjárframlögum
frá ári til árs. Það er vissulega raunhæf spurn-
ing hvort stöðugur áróður um sparnað í heil-
brigðiskerfinu sé til þess ætlaður að beina at-
hygli okkar frá óhófi í fjárveitingum til annarra
málaflokka. Spyrja má í fullri alvöru í hvað
íslendingar eyði þeim fjármunum sem aðrar
þjóðir veita til uppbyggingar hers og land-
varna. Þessir peningar virðast hvorki fara í lög-
gæslu né landhelgisgæslu. Ennfremur er það
raunhæf spuming hvort niðurskurður sé svip-
aður í öllum málaflokkum eða ráðuneytum eða
hvort heilbrigðis- og menntamál verði fyrir sér-
stökum niðurskurði ráðamanna.
Umræða urn forgangsröðun, sem beinist ein-
göngu að forgangsröðun ákveðinna sjúklinga-
hópa eða meðferðar á kostnað annarra er
óheppileg. Hún elur á ótta fólks að vegna
ákveðins sjúkdóms eða aldurs verði það látið
rnæta afgangi við meðhöndlun. Hræðsla kemur
í veg fyrir málefnalega umræðu og veldur erfið-
leikum við að komast að þjóðfélagslegu sam-
komulagi.
Mér hefur lengi verið spurn af hverju all-
ocation of resources hefur verið kallað for-
gangsröðun á íslensku. Allocation of resources
er mun nær því að vera nýting auðlinda.
Kannski kemur þetta úr Norðurlandamálum
þar sem talað er um prioriteringu sem vissulega
er forgangsröðun. Prioritering eða forgangs-
röðun er að raða einhverju á undan öðru. En
það sem raunverulega er verið að fjalla um
undir nafninu forgangsröðun í heilbrigðiskerf-
inu er mun víðtækara en niðurröðun því það er
verið að tala um hvernig eigi að nýta þær auð-
lindir sem til eru í mannafla, þekkingu, bygg-
ingum, tækjum og öðru til að það nýtist sem
best fyrir sjúklinga og aðra sem þurfa á þjón-
ustu heilbrigðiskerfisins að halda.
Þannig má kannski segja að tilvísun orðsins
forgangsröðun hafi tilhneigingu til að vera
línuleg, eins og að sjúklingum sé skipað í bið-
röð. Þetta er allt of einföld hugsun fyrir heil-
brigðiskerfið. Að mínum dómi er æskilegra að
tala um stefnumörkun í heilbrigðiskerfinu.
Hana sé ég fyrir mér eins og þrívíddarmynd þar
sem verkefnum er skipað eins og punktum í
þrívíddarhnitakerfi. En fjórða víddin, sem er
tíminn, þarf einnig að vera með í þessari mynd
enda mjög mikilvæg fyrir heilbrigðisþjónustu.
Annar galli við orðið forgangsröðun er að
það er gjarnan skilið sem forgangsröðun sjúk-
linga eða sjúklingahópa og þar með týnist
grundvallaratriðið, sem er heildarstefnumörk-
un, þar sem tekið er tillit til margra þátta sem
aldrei verður skipað upp í línulega biðröð.
Að lokum vil ég gjalda varhug við hagfræði-
kenningum sem eiga að meta hagkvæmni heil-
brigðiskerfisins eða þátta innan þess og raða
verkefnum upp eftir fjárhagslegu mikilvægi.
Þessar kenningar gefa sér oft forsendur til út-
reikninga sem byggja á mjög vafasömum sið-
ferðilegum grunni og ættu því ekki að notast
sem grunnur fyrir heilbrigðisþjónustuna í heild
(7).