Læknablaðið - 15.03.1996, Blaðsíða 28

218
LÆKN ABLAÐIÐ 1996; 82
eða rofinn botnlanga er að ræða. Fyrri aðgerð-
ir og hugsanlegir samvextir eru ekki lengur
frábendingar fyrir kviðsjáraðgerð og má notast
við svokallaðan Hassons holsting (blunt-
trochar) í slíkum tilfellum. Kviðsjáraðgerð get-
ur verið tæknilega erfið, til dæmis ef botnlang-
inn er umlukinn miklu bólguberði og erfitt að
komast að honum. Einnig getur verið erfitt að
beita kviðsjárverkfærum ef botnlanginn er
morkinn vegna dreps. Sífellt fullkomnari verk-
færi eiga eflaust eftir að auðvelda kviðsjárað-
gerðir í tilfellum sem þessum. Engu að síður er
kviðsjáraðgerð á botnlanga í langflestum til-
vikum auðveld og að okkar mati einfaldari en
gallblöðrutaka með kviðsjá. Við leggjum á það
áherslu að þótt nauðsynlegt reynist að breyta
yfir í opna aðgerð þá ber alls ekki að líta á það
sem misheppnaða meðferð fyrir sjúklinginn. I
nýlegri rannsókn var til dæmis sama tíðni og
hjá okkur (20%) á breytingu úr lokaðri í opna
aðgerð (13).
Á það hefur verið bent að með kviðsjárað-
gerðum á botnlanga sé verið að taka frá deild-
arlæknum þá aðgerð sem er ein helsta undir-
staða verklegrar kennslu þeirra. Við föllumst
ekki á að sjúklingum sé neitað um kviðsjárað-
gerð vegna þess að þjálfa þurfi yngri lækna í
opnum aðgerðum, enda botnlangataka með
kviðsjá kjörin sem kennsluaðgerð (14).
Fylgikvillar voru óverulegir hjá báðum hóp-
um enda um fáa sjúklinga að ræða. Áður hefur
verið sýnt fram á öryggi kviðsjáraðgerða, bæði
við aðgerðir á botnlanga og gallvegum (4,6,7).
Aðeins var um að ræða einn minniháttar fylgi-
kvilla í kviðsjáraðgerð en það var blæðing í
kviðvegg eftir holsting. Gekk greiðlega að
stöðva blæðinguna en sjúklingurinn fékk mar í
kviðvegginn. Ein skurðsýking sást eftir opna
aðgerð en engin eftir kviðsjáraðgerð. Of fáir
sjúklingar eru í opna hópnum til að álykta megi
að sýkingar séu færri eftir kviðsjáraðgerðir.
Það hafa hins vegar aðrir sýnt fram á í stærri
rannsóknum (6,7,27). Þetta á sérstaklega við
um skurðsýkingar enda er botnlanginn dreginn
út í gegnum kviðinn (í gegnum holsting) án
snertingar við kviðvegginn sjálfan. Fræðilega
ætti því að vera minni hætta á sýkingu í skurð-
sári. Þetta atriði getur haft töluverða þýðingu
því skurðsýkingar sjást oft eftir botnlangaað-
gerðir og eru ein helsta orsök lengdrar sjúkra-
húsdvalar og vinnutaps hjá sjúklingum eftir
opna botnlangatöku.
Tímabundna þarmalömum fékk einn sjúk-
lingur í hvorum hópi og gekk hún yfir á nokkr-
um dögum. Eftir kviðsjáraðgerð fékk einn
sjúklingur hita eftir útskrift en viðamiklar
rannsóknir sýndu engin merki um sýkingu og
sjúklingurinn útskrifaðist hitalaus innan
tveggja daga. Einn sjúklingur átti við verkja-
vandamál að stríða frá skurðsári eftir opna að-
gerð. Hann var lagður inn að nýju í nokkra
daga. Verkir þessir hurfu fjórum vikum eftir
aðgerð en sjúklingurinn var frá vinnu í þrjár
vikur samtals.
Kviðsjáraðgerð er dýrari en opin botnlanga-
taka. Við könnuðum lauslega kostnað við
þessar 40 aðgerðir. Efniskostnaður eingöngu
við opna aðgerð var að meðaltali 4.700 kr. og
er þá ekki talinn með kostnaður vegna fjölnota
verkfæra. Fyrir kviðsjáraðgerðirnar var þessi
kostnaður á bilinu 33-46.000 kr. Á síðasta ári
hafa fjölnota verkfæri að verulegu leyti leyst
dýr einnota verkfæri af hólmi á Landspítalan-
um og efniskostnaður við kviðsjáraðgerðirnar
því lækkað verulega. Þær eru þó enn dýrari þar
sem aðgerðirnar taka lengri tíma en hver mín-
úta á skurðstofu Landspítalans kostar um það
bil 700 kr. Hálftími kostar því í kringum 20.000
kr. Með styttri aðgerðartíma kemur þessi
kostnaður til með að lækka. Markmið þessarar
rannsóknar var ekki að bera saman kostnað
við aðgerðirnar. Hver skurðlæknir notaði þá
aðferð sem honum þóknaðist. Það er efni í nýja
rannsókn að finna þá aðferð sem er ódýrust og
árangursríkust.
Þrátt fyrir meiri kostnað við aðgerðina má
leiða líkur að því að kviðsjáraðgerð sé hag-
kvæm fyrir þjóðfélagið. Samkvæmt upplýsing-
um frá Hagstofu Islands hefur einstaklingur á
fertugsaldri um það bil 140.000 kr. í mánaðar-
tekjur (15). Þrír vinnudagar þýða því í kringum
14.000 kr. tekjutap. Aðrar stærri rannsóknir
hafa sýnt styttri sjúkrahúslegu en hver dagur á
handlækningadeild kostar um það bil 30.000
kr. Fjárhagslegur ávinningur er því hugsanleg-
ur og vaxandi þegar kostnaður vegna einnota
verkfæra minnkar.
Hlutfall óbólginna botnlanga (17,5%) er vel
sambærilegt við erlendar rannsóknir þar sem
allt að þriðji hver sjúklingur hefur óbólginn
botnlanga við opna aðgerð (3) en þetta hlutfall
er enn hærra (allt að 46%) hjá ungum konum
(16). Botnlangabólga er stundum erfið í grein-
ingu og sértækar óblóðugar (non invasive)
rannsóknir vantar (17,18). Kviðspeglun er ein
leið til að bæta og flýta greiningu botnlanga-