Læknablaðið - 15.03.1996, Blaðsíða 7

LÆKNABLAÐIÐ 1996; 82
199
eða fleiri sjúklingum á sama tíma. Þessi tegund
forgangsröðunar er vel þekkt meðal heilbrigð-
isstarfsfólks og lenda flestir læknar í þessari
aðstöðu á hverjum degi (3-6).
Samspil þrepanna
Þó svo hér hafi verið fjallað um hvert þrep
eins og þau væru aðskilin þá er þetta auðvitað
ekki svo. Hvert einasta þrep hefur áhrif á hin
og ákvarðanir sem teknar eru á einu þrepi geta
haft áhrif á ákvarðanir á hinum þrepunum.
Þannig getur ákvörðun um mjög dýra meðferð
fyrir einn sjúkling minnkað það fjármagn sem
hægt er að eyða í meðferð annarra sjúklinga.
Akvörðun um mjög dýra meðferð fyrir ein-
hvern sjúklingahóp getur valdið því að minna
er til skiptanna fyrir aðra sjúklingahópa. Einn-
ig getur ákvörðun um að skilgreina ákveðið
ástand sem sjúkdóm haft áhrif á þá meðferð
sem sjúklingurinn fær. Það að ákveða að sinna
ekki einhverju ástandi innan heilbrigðiskerfis-
ins getur líka haft áhrif á þjónustuna sem ein-
staklingar er þar falla undir fá. Ákvarðanir um
að minnka fjármagn til heilbrigðismála hafa
óhjákvæmilega áhrif á öllum áðurnefndum
þrepum og geta breytt verulega þeirri meðferð
sem ákveðnir einstaklingar fá.
Stefnumótun í heilbrigðiskerfínu
Á öllum þessum þrepum er fengist við
ákveðin verkefni og reynt að finna heppilegar
lausnir. Þegar forgangsröðun er skoðuð á
þennan hátt kemur í ljós að verið er að tala um
umfangsmikil verkefni og flókin sem tengjast
mjög innbyrðis. Til að þetta verði ekki sundur-
laus hentistefna á hverju stigi fyrir sig þarf
greinilega einhvers konar heildarsýn eða
stefnumótun í heilbrigðiskerfinu. Sú stefnu-
mótun tengist ef til vill helst því þrepi sem
nefnt hefur verið forgangsröðun fyrir þjóðina
alla.
Stefnumótun í heilbrigðiskerfinu er vanda-
söm enda mikið hagsmunamál þjóðarinnar á
ferðinni. Hefur mörgum þótt að stjórnendur í
heilbrigðisþjónustunni (hér á ég við stjórn-
málamenn og embættismenn heilbrigðismála)
hafi vanrækt nokkuð stefnumótunina og jafn-
vel viljað vísa henni á stig forgangsröðunar
fyrir stofnanir eða landsvæði eða beint til
lækna sem fást við einstaka sjúklinga. Ég tel
ekki heppilegt að þessir aðilar, hvorki einstakir
læknar né einstakir stjórnendur innan heil-
brigðisþjónustunnar, séu einráða um að marka
stefnuna því veruleg hætta er á að hún verði
óæskilegt hagsmunapot ef ekki er tekið tillit til
þeirra hagsmuna almennings að hafa almenna
og góða heilbrigðisþjónustu. Virk umræða
meðal almennings og ráðleggingar fagaðila
innan heilbrigðiskerfisins skipta máli þegar
stefnan er mörkuð og pólitíkusar og embættis-
menn þurfa aðhald þessara aðila til að marka
skynsamlega stefnu. Það má vissulega gagn-
rýna fagaðila og almenning fyrir að hafa ekki
veitt stjórnendum heilbrigðiskerfisins nægjan-
lega málefnalegt aðhald hingað til. En stjórn-
endur í heilbrigðiskerfinu og stjórnmálamenn
eru einnig gagnrýni verðir fyrir skammtíma-
lausnir og skort á heildarsýn í heilbrigðismál-
um.
Siðferðileg verðmæti og önnur
verðmæti
Hér er þó ekki allt talið þegar rætt er um
stefnumörkun í heilbrigðiskerfinu því stefnan
verður aldrei góð nema siðferðileg verðmæti
og gildi séu lögð til grundvallar heilbrigðiskerf-
inu. Þau verðmæti sem þarf að leggja til grund-
vallar eru meðal annars réttlæti, velferð og
sjálfsákvörðunarréttur sjúklinga. Hingað til
hafa þau gildi verið höfð í heiðri í íslenska
heilbrigðiskerfinu að menn eigi rétt á bestu
mögulegu meðferð án tillits til efnahags, bú-
setu eða aldurs. Jafnframt hefur verið reynt að
tryggja velferð sjúklinga og virða sjálfsákvörð-
unarrétt þeirra eftir því sem unnt er. Þess má
geta að sjálfsákvörðunarréttur sjúklinga er
heldur nýrri af nálinni sem siðferðilegt gildi
innan heilbrigðiskerfisins en hin gildin. Þessi
siðferðilegu verðmæti hafa verið grunnur heil-
brigðiskerfisins og það þarf málefnalega um-
ræðu meðal almennings, fagaðila og stjórn-
enda heilbrigðiskerfisins áður en hægt er að
breyta þeim grunni. Jafnframt þarf að gæta
þess að ákvarðanir sem teknar eru séu í sam-
ræmi við þau gildi sem þjóðin hefur komið sér
saman um. Dæmi um hið gagnstæða höfum við
frá Danmörku þar sem óopinberlega er viður-
kennt að aldraðir fá ekki sömu þjónustu og
yngra fólk. Því má heldur ekki gleyma að
önnur viðmið skipta einnig máli svo sem að
heilbrigðiskerfið sé markvisst og aðferðir þess
árangursríkar. Jafnframt á þjóðin kröfu á að
það sé farið vel með fjármuni hennar og því má
segja að hún eigi kröfu á að heilbrigðiskerfið
verði eins ódýrt og hagkvæmt og hægt er miðað
við þau verkefni sem það á að þjóna.