Læknablaðið - 15.04.2003, Blaðsíða 71

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐ
Faraldsfræði í dag
Réttmæti aðferða(fræði)
í þessum þriðja pistli um hugtakið réttmæti (validity)
verður spjallað almennt um réttmæti aðferða eða að-
ferðafræði. Áður hefur verið rætt um réttmæti gagna
og rannsóknamiðurstaðna. Réttmæti aðferða og mæli-
tækja í faraldsfræðilegum eða tölfræðilegum skiln-
ingi tekur til þess hvort ákveðin aðferð eða mælitæki
sem notuð er til að safna gögnum eða vinna úr þeim
geri í raun það sem til er ætlast, hvort hún mæli það
sem á að mæla eða vinni úr gögnunum þær upplýs-
ingar sem vænst var.
Réttmæti mælitækja og úrvinnsluaðferða byggist
að mörgu leyti á sömu grundvallarhugtökum og rædd
voru varðandi réttmæti rannsóknamiðurstaðna. Þann-
ig þarf að huga að tveimur aðalatriðum: er mælitækið
(eða úrvinnsluaðferðin) réttmætt í því þýði sem það
var þróað í (innra réttmæti, internal valdity) og er
það réttmætt í öðrum þýðum (ytra réttmæti, external
validity, generalizability). Eins og áður gildir að
innra réttmæti er grundvöllur ytra réttmætis. Ytra
réttmæti getur ekki verið til staðar án innra réttmæt-
is, sem þó er ekki nægilegt eitt sér til að tryggja ytra
réttmæti.
Þegar rætt er um mælitæki í þessu samhengi er
ekki átt við hlutlægar mælingar, svo sem ljósgleypni
eða beinþéttni, heldur aðferðir sem beitt er tii að
mæla viðföng sem ekki lúta sömu hlutlægu lögmál-
um og eru í sumum tilvikum að einhverju eða veru-
legu leyti huglæg. Sem dæmi um slík viðföng má
nefna viðhorf sjúklinga til tiltekinnar þjónustu eða
skilning þeirra á eigin sjúkdómi, þekkingu lækna á
ákveðnum sjúkdómi eða upplifun almennings á eigin
matarvenjum. Slíkar stærðir eru gjarnan mældar með
einhvers konar spurningalistum eða viðtölum. Rétt-
mæti þeirra aðferða snýst þá um það hvort til dæmis
spurningalistinn sem lagður er fyrir sjúklinga til að
mæla þekkingu þeirra á eigin sjúkdómi geri í raun
það sem til er ætlast þannig að niðurstöður hans end-
urspegli persónulega þekkingu sjúklings á sjúkdóms-
ástandi sínu. Þar sem um mælingu huglægra þátta er
að ræða geta fjölmörg atriði orðið til þess að spilla
réttmæti slíks mælitækis. Innan þýðisins þar sem mæli-
tækið var þróað getur innra réttmæti takmarkast til
dæmis af ónógum fjölda spurninga, óljósu orðalagi
eða óviðeigandi spurningum sem ekki duga til að
varpa ljósi á mikilvæga þætti. Ef mælitækinu er beitt
í öðrum þýðum geta komið fram annmarkar á ytra
réttmæti mælitækisins af ýmsum sökum, svo sem
vegna breytileika í málfari og málskilningi eða mis-
munandi viðhorfa til sjúkdóma.
Réttmæti úrvinnsluaðferða veltur að mestu leyti á
svipuðum þáttum og réttmæti mælitækja. Á svipaðan
hátt og í umræðunni um réttmæti mælitækja er hér átt
við úrvinnsluaðferðir sem byggjast á ákveðnum for-
sendum sem ekki er alltaf unnt að mæla með hlutlæg-
um hætti og ekki eru algildar. Pví eru úrvinnsluað-
ferðirnar heldur ekki algildar, ólíkt viðurkenndum
stærðfræðilögmálum, og réttmæti þeirra má draga í
efa ef þær eru ekki studdar viðeigandi gögnum og
prófunum. Gott dæmi um slíkar úrvinnsluaðferðir
eru til dæmis reiknilíkön sem notuð eru til að lýsa
eiginleikum þýðis, innra sambandi eiginleika þess
eða til að spá fyrir um atburði innan þess. Fjölmörg
slík líkön eru í daglegri notkun innan heilbrigðisþjón-
ustunnar, ýmist í klínískum tilgangi eða til stjórnunar
og ákvarðanatöku. Má til dæmis nefna APACHE
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
líkanið sem notað er til að spá fyrir um skammtíma-
afdrif gjörgæslusjúklinga og DRG (Diagnosis-Re-
lated Groups) flokkunarkerfið sem nýtt er til að
flokka sjúklinga eftir klínískum upplýsingum í þokka-
lega einsleita hópa hvað rekstrarlegar útkomur varð-
ar. Innra réttmæti slíkra líkana getur takmarkast af
ónógri þekkingu á þróunarþýðinu og eiginleikum
þess, ófullnægjandi framsetningu forspárþátta, tak-
markaðri stærð úrtaks sem leiðir til óstöðugra álykt-
ana og öðrum þáttum sem valda því að aðferðin end-
urspeglar ekki raunverulega eiginleika þýðisins eða
samband áhættuþátta og útkomu innan þess. Ytra
sannleiksgildi líkana, eða notagildi þeirra í öðrum
þýðum en þar sem þau voru upphaflega þróuð, getur
sömuleiðis takmarkast af fjölmörgum þáttum, svo
sem breytileika í lýðfræðilegri samsetningu, dreifingu
og framgangi sjúkdóma, aðgengi að þjónustu, venj-
um við rannsóknir og meðferð, og, ef um er að ræða
rekstrarfræðileg gögn, breytileika í formi og rekstri
heilbrigðisþjónustunnar.
Hér hefur verið stiklað á stóru um þá fjölmörgu
þætti er áhrif geta haft á réttmæti faraldsfræðilegra
og tölfræðilegra aðferða. í næsta pistli verður farið
nánar út í þá sálma, rætt um aðferðafræðilegar orsak-
ir og tekin fyrir dæmi til að skýra málið frekar.
María
Heimisdóttir
mariahei@landspitali. is
Læknablaðið 2003/89 355