Læknablaðið - 15.04.2003, Qupperneq 83

Spiriva, Innöndunarduft í hylkjum, R03B B04
Innihaldslýsing: Hvert hylki inniheldur 22,5 míkrógrömm af tíótrópínbrómíö einhýdrati samsvarandi 18 míkrógrömmum af tíótrópíni ásamt
hjálparefninu Mjólkursykur einhýdrat. Ábendingar: Tíótrópín er berkjuvíkkandi lyf sem er ætlaö sem viöhaldsmeöferó viö langvinnri lungnateppu
(LLT). Skammtar og lyfjagjöf: Ráölagöur skammtur af tíótrópínbrómíöi er innöndun á innihaldi úr einu hylki meö HandiHaler innöndunartæki
einu sinni á dag, alltaf á sama tíma dagsins. Ekki má nota stærri skammta en ráölagöir eru. Tíótrópínbrómíö hylki má ekki gleypa. Skammtastæröir
handa börnum: Lyfið er ekki ráölagt börnum yngri en 18 ára. Sérstakir sjúklingahópar: AldraÖir sjúklingar mega nota tíótrópínbrómíö í
ráölögöum skömmtum. Sjúklingar meö skerta nýrnastarfsemi mega nota tíótrópínbrómíð í ráölögöum skömmtum. Sjúklingar meö skerta
lifrarstarfsemi mega nota tíótrópínbrómíö í ráölögðum skömmtum. Frábendingar: Ofnæmi fyrir tíótrópínbrómíöi, atrópíni eða afleiðum þess,
t.d. ípratrópíni eöa oxítrópíni eöa hjálparefninu mjólkursykur einhýdrati. Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur vió notkun: Tíótrópínbrómíö,
sem er berkjuvíkkandi lyf gefiö sem viöhaldsmeöferð einu sinni á dag, á ekki aö nota sem upphafsmeöferö viö bráöum berkjukrampa, þ.e.
bráöameöferð. Skyndilegt ofnæmi getur komiö fram eftir gjöf tíótrópínbrómíös innöndunardufts. Eins og á viö um önnur andkólínvirk lyf á aö nota
tíótrópínbrómíð með varúö hjá sjúklingum meö þrönghornsgláku, blööruhálskirtilsstækkun eóa þrengsli í blööruhálsi. Innöndunarlyf geta valdiö
innöndunartengdum berkjukrampa. Þar sem plasmaþéttni hækkar viö skerta nýrnastarfsemi hjá sjúklingum meö miölungs til alvarlega skerta
nýrnastarfsemi (kreatínínúthreinsun 50 ml/mín.) á aöeins að nota tíótrópínbrómíö ef ávinningur er umfram hugsanlega áhættu. Engin reynsla er
af langtímanotkun hjá sjúklingum meö alvarlega skerta nýrnastarfsemi. Sjúklingar skulu áminntir um aö varast aö duftiö berist í augu. Þeim skal
sagt aö það geti valdið útfellingum eöa versnun þrönghornsgláku, verk í auga eöa óþægindum, tímabundinni þokusýn, áru í auga (visual halos)
eöa lituöum blettum (coloured images) í tengslum við roöa í augum vegna vökvasöfnunar í táru eöa glæru. Sjúklingar eiga aö hætta notkun
tíótrópínbrómíðs og hafa strax samband viö lækni ef einkenni eöa merki um þrönghornsgláku koma fram. Munnþurrkur, sem hefur komiö fram
við notkun andkólvirkra lyfja, getur tengst tannskemmdum sé hann langvarandi. TíótrópínbrómíÖ á ekki aö nota oftar en einu sinni á dag.
Milliverkanir vió önnur lyf og aðrar milliverkanir: Engar formlegar milliverkanarannsóknir hafa veriö geröar en tíótrópínbrómíð innöndunarduft
hefur veriö notað samtímis öörum lyfjum án þess aö aukaverkanir hafi komiö fram. Meðal þessara lyfja eru berkjuvíkkandi lyf með adrenhermandi
verkun, metýlxantín, sterar til inntöku og innöndunar, sem almennt eru notuö í meðferö viö langvinnri lungnateppu. Samtímis notkun tíótrópínbrómíös
og annarra andkólínvirkra lyfja hefur ekki veriö könnuö og er því ekki ráölögö. Meðganga og brjóstagjöf: Engar klínískar upplýsingar eru
fyrirliggjandi um útsetningu fyrir tíóprópínbrómíöi á meðgöngu. Rannsóknir á dýrum hafa sýnt fram á skaöleg áhrif á æxlun sem tengjast eituráhrifum
á móöurina. Engar klínískar upplýsingar eru fyrirliggjandi um útsetningu kvenna með barn á brjósti fyrir tíótrópínbrómíöi. Byggt á niöurstöóum
úr rannsóknum á mjólkandi nagdýrum berst tíótrópínbrómíö í litlu magni í brjóstamjólk. Því skal hvorki nota tíótrópínbrómíð handa þunguöum
konum né konum meö barn á brjósti nema væntanlegur ávinningur sé meiri en hugsanleg áhætta fyrir fóstriö eöa barniö. Aukaverkanir:
Algengasta aukaverkunin sem kom fram í klínískum rannsóknum hjá 906 sjúklingum sem fengu tíótrópínbrómíö í eitt ár var munnþurrkur.
Munnþurrkur kom fram hjá um 14% sjúklinga. Munnþurrkur var venjulega vægur og hvarf oft viö áframhaldandi meöferö. Aörar aukaverkanir sem
fram komu hjá sjúklingum sem meöhöndlaöir voru með tíótrópínbrómíði í klínískum rannsóknum í eitt ár (samkvæmt líffæraflokkunarkerfi WHO)
voru: Algengar (>1/100,<1/10): Meltingarfæri: Hægðatregöa. Varnarkerfi: Sveppasýking (moniliasis). Öndunarfæri: Skútabólga, kokbólga.
Sjaldgæfar (>1/1000,<1/100): Almennar: Ofnæmi. Hjartsláttur og taktur: Hraötaktur. Þvagfæri: Erfiöleikar viö þvaglát, þvagteppa. Ofskömmtun:
Stórir skammtar af tíótrópínbrómíöi geta valdiö einkennum andkólínvirkra áhrifa. Þó komu engar almennar aukaverkanir fram vegna andkólínvirkra
áhrifa hjá heilbrigðum sjálfboöaliöum eftir innöndun á einum skammti allt aö 340 míkrógrömmum af tíótrópínbrómíöi. Auk þess komu engar
aukaverkanir fram sem skipta máli, fyrir utan munnþurrk, hjá heilbrigöum sjálfboöaliöum sem fengu allt aó 170 míkrógrömm af tíótrópínbrómíöi
á dag í 7 daga. í rannsókn á endurteknum skömmtum hjá sjúklingum meö langvinna lungnateppu sem fengu mest 43 míkrógramma dagsskammt
af tíótrópínbrómíði í 4 vikur hafa engar marktækar aukaverkanir komiö fram. Bráö eiturverkun vegna inntöku tíótrópínbrómíös hylkja af vangá er
ólíkleg þar sem aógengi er lítiö eftir inntöku. Lyfhrif: Tíótrópínbrómíö er langvirkur, sértækur múskarínviötaka-blokki (andkólínvirkt lyf). Meö bindingu
viö múskarínviðtaka í sléttum vöðvum í berkjum hindrar tíótrópínbrómíö kólínvirk áhrif (berkjuþrengingu). í öndunarvegi hamlar tíótrópínbrómíö
Ma-viötaka í sléttum vöövum, en hömlunin einkennist af samkeppni og er afturkræf og leiðir til slökunar. Áhrifin voru skammtaháð og stóöu yfir í
meira en 24 klst. Greiðslufyrirkomulag: B. Pakkningar og verð: 1. janúar 2003, 30 hylki,18 /jg meö HandiHaleri®: 7169 kr, 30 hylki,18/jg án
HandiHaler®: 6905 kr. Handhafi markaðsleyfis: Boehringer Ingelheim Danmörku A/S, Strodamvej 52, 2100 Kobenhavn 0. MarkaÖssett í
samstarfi viö: Pfizer ApS, Danmörku, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup. Umboð á íslandi: PharmaNor hf., Hörgatúni 2, Garöabæ. Nánari upplýsingar
er að finna í Sérlyfjaskrá.
Viagra, Pfizer TÖFLUR; G 04 B E 03, R 0
Hver tafia inniheldur Sildenafilum INN, citrat, samsvarandi Sildenafilum INN 25 mg, 50 mg eða 100 mg. Ábendingar: Til meðferöar viö ristruflunum (erectile dysfunction), en þaö er þegar stinning
getnaöarlims næst ekki eöa helst ekki nægilega lengi til aö viökomandi geti haft samfarir á viöunandi hátt. Til þess aö lyfiö verki þarf kynferöisleg örvun aö koma til. Skammtar og lyfjagjöf:
Lyfiö er ætlaö til inntöku. Fullorðnir: Ráölagöur skammtur er 50 mg sem tekinn er eftir þörfum um þaö bil 1 klst. fyrir samfarir. Meö hliösjón af verkun og þoli má auka skammtinn í 100 mg eöa
minnka hann í 25 mg. Hámarksskammtur sem mælt er meö er 100 mg. Hámarksskammtatiöni sem mælt er meö er einu sinni á sólarhring. Sé lyfiö tekiö inn meö mat getur þaö seinkaö verkun
lyfsins miöaö við töku þess á fastandi maga. Sjúklingar með vægt skerta nýrnastarfseml: Leiöbeiningar um skammta undir yfirskriftinni ‘Fullorðnlr' eiga einnig viö sjúklinga meö væga til í
meöallagi skerta nýmastarfsemi (kreatlnín úthreinsun = 30-80 ml/mín.). Aldraðir, sjúkUngar með skerta nýrnastarfsemi eða skerta lifrarstarfsemi: Þar sem úthreinsun síldenafils er hægari
hjá framangreindum sjúklingahópum, skal gefa öldruöum 25 mg byrjunarskammt og mælt er meö sama skammti fyrir sjúklinga meö skerta nýma- eöa lifrarstarfsemi. Meö hliðsjón af verkun og
þoli má auka skammt í 50 mg eöa 100 mg. Notkun handa börnum: Lyfið er ekki ætlaö einstaklingum yngri en 18 ára. Sjúklingar, sem nota önnurlyf: Mælt er meö aö gefa sjúklingum, sem
eru samtímis meöhöndlaöir meö CYP3A4 hemlum öörum en rítónavíri, 25 mg upphafsskammt. Sjá einnig kaflana .Vamaöarorð og varúöarreglur" og .Milliverkanir". Frábendingar: I samræmi
viö þekkt áhrif sildenafils á köfnunarefnisoxiö/hringlaga gvanósineinfosfat (cGMP))-efnaferilinn hefur veriö sýnt fram á aö þaö eykur lágþrýstingsvaldandi áhrif nftrata og má því ekki nota þaö
samtimis efnum sem gefa frá sér köfnunarefnisoxiö (svo sem amýlnitrít) og hvers konar nitrötum. Lyf til meöferöar á óviöunandi stinningu getnaöarlims, þar meö taliö síldenafíl, á ekki aö gefa
körium sem ráöiö er frá þvi aö stunda kynlíf (t.d. sjúklingar meö alvariega hjarta- og æöasjúkdóma eins og hvikula hjartaöng eöa alvarlega hjartabilun). Ofnæmi fyrir hinu virka innihaldsefni
lyfsins eöa einhverju hjálparefnanna. Varnaöarorö og varúðarreglur: Kanna skal sjúkdómssögu og rannsókn gerö til greiningar á hvort um ristruflanir sé aö ræöa og ganga úr skugga um
hugsanlega undiriiggjandi orsök áöur en ákvöröun er tekin um notkun lyfsins. Áöur en einhver meöferö viö ristruflunum hefst skal læknirinn rannsaka ástand hjarta- og æöakerfis sjúklingsins
þar sem nokkur áhætta er fyrir hendi hvaö varöar hjartaö í tengslum við samfarir. Sildenafil hefur æðaútvikkandi eiginleika, sem valda vægri og timabundinni lækkun blóöþrýstings (sjá .Lyfhrif).
Læknirinn skal ihuga vandlega áöur en síldenafili er ávísaö, hvort sjúklingur meö ákveöna undiriiggjandi sjúkdóma gæti fengiö aukaverkanir vegna slíkra æöaútvikkandi áhrifa, einkum i tengslum
viö samfarir. Sjúklingar, sem eru i aukinni hættu vegna æöaútvikkandi áhrifa eru m.a. þeir sem eru meö útflæöisteppu í vinstra slegli (t.d. ósæöarþrengsli, hjartavöövakvilla meö útstreymishindrun)
eöa þeir sem eru meö mjög sjaldgæf heilkenni fjölþættra visnunar æðakerfis sem einkennist af alvariega skertri sjálfstjóm á blóöþrýstingi. Viagra eykur blóöþrýstingslækkandi áhrif nitrata (sjá
.Frábendingar"). Eftir markaössetningu hefur, i tengslum viö notkun lyfsins, veriö greint frá alvarlegum hjarta- og æöaáföllum, þar á meöal kransæöastíflu, hvikulli hjartaöng (angina pectoris
intermediate syndrome), skyndilegum hjartadauöa, sleglatakttruflunum, heilablæöingu, skammvinnum heilaeinkennum vegna blóöþurröar (transient ischemic attack), háþrýstingi og lágþrýstingi.
Flestir þessara sjúklinga, en þó ekki allir, voru fyrir í hættu meö aö fá hjarta- eöa æöaáfall. Mörg þeirra tilvika sem greint var frá áttu sér staö meöan á samförum stóö eða fljótlega aö þeim
loknum og nokkur tilvikanna áttu sér staö skömmu eftir inntöku lyfsins án þess aö samfarir ættu sér staö. Ekki er unnt að kveöa upp úr meö þaö hvort þessi atvik tengjast þessum þáttum beint,
eöa öörum þáttum. Gæta skal varúöar viö notkun lyfja viö ristruflunum, þar meö taliö sildenafil, hjá sjúklingum meö vanskapaöan getnaöarlim (t.d. vinkilbeygöan lim, bandvefshersli i getnaöarlim
Savemous fibrosis) eöa Peyronies-sjúkdóm) eöa hjá sjúklingum sem haldnir eru sjúkdómum sem geta valdiö standpínu (t.d. sigöfrumublóöleysi, mergæxli (multiple myeloma) eöa hvitblæöi).
ryggi og verkun af notkun sildenafils samtímis meöhöndlun meö öðrum lyfjum viö ristruflunum hefur ekki veriö rannsökuö. Samtlmis meöferö er þvi ekki ráölögö. Ekki er mælt meö samtimis
notkun sildenafils og ritónavirs (sjá .Milliverkanir viö önnur lyf og aörar milliverkanir"). Rannsóknir in vitro benda til þess, aö sildenafil auki verkun nitróprússíös gegn samloöun blóöflagna i
mönnum. Engar upplýsingar liggja fyrir um öryggi viö notkun sildenafils hjá sjúklingum meö blæöingasjúkdóma eöa virkt ætissár. Síldenafil skal því aöeins gefiö þessum sjúklingum eftir ítarlegt
mat á kostum þess gegn áhættu. Millivorkanir viö lyf eöa annaö: In vitro rannsóknlr. Umbrot sildenafíls veröa fyrst og fremst fyrir áhrif cýtókróm P450 (CYP) ísóenzýma 3A4 (aö mestu
leyti) og 2C9 (í minna mæli). Því geta hemlar þessara ísóenzýma dregið úr úthreinsun sildenafils. In vivo rannsóknir: Mat á lyfjahvörfum hjá mönnum, sem byggt er á gögnum úr klinlskum
rannsóknum, bendir til þess aö úthreinsun sildenafils minnki séu CYP3A4 hemlar gefnir samtímis (eins og t.d. ketókónazól, erýtrómýsín og cimetidín). Enda þótt tíöni aukaverkana hjá þessum
sjúklingum hafi ekki aukist þegar sildenafíl var gefiö samtimis er ráölegt aö nota 25 mg skammt i upphafi. Viö samtimis gjöf HIV próteasahemilsins rítónavírs, sem er mjög öflugur P450 hemill,
viö stööuga þéttni í blóði (500 mg tvisvar sinnum á dag) og eins skammts af sildenafili (100 mg) varö 300% (ferföld) hækkun á Cm« sildenafíls og 1000% (ellefuföld) hækkun á AUC sildenafíls
í blóöi. Eftir 24 klst. voru blóögildi sildenafíls enn u.þ.b. 200 ng/ml, en þegar síldenafil var gefiö eitt sér voru blóögildi þess u.þ.b. 5 ng/ml. Þetta er i samræmi viö þá umtalsveröu verkun, sem
ritónavir hefur á fjöldann allan af P450 ensímhvarfefnum (substrates). Síldenafil haföi engin áhrif á lyfjahvörf rítónavírs. Meö hliösjón af niöurstööum úr þessum lyfjahvarfarannsóknum á
heildarskammtur síldenafils ekki aö fara yfir 25 mg á 48 klst. tímabili. Viö samtímis gjöf HIV próteasahemilsins sakvínavírs, sem er CYP3A4 hemill, viö stööuga þéttni í blóði (1200 mg þrisvar
sinnum á dag) og eins skammts af sildenafili (100 mg) varö 140% hækkun á C™, sildenafils og 210% hækkun á AUC síldenafils í blóöi. Sildenafil haföi engin áhrif á lyfjahvörf sakvinavirs .
öflugri CYP3A4 hemlar eins og ketókónazól og ítrakónazól eru taldir hafa meiri áhrif. Eftir inntöku eins 100 mg skammts af sildenafili meö erýtrómýcini, sem er sértækur CYP3A4 hemill, viö
stööuga þéttni i blóði (500 mg tvisvar sinnum á dag í 5 daga) varö 182% hækkun á aögengi sildenafíls (AUC). Hjá venjulegum heilbrigöum körlum, sem voru sjálfboðaliöar, komu engar
vísbendingar í Ijós um aö azitrómýcin (500 mg daglega i þrjá daga) heföi áhrif AUC, C™,, t™,, stuöul útskilnaöarhraöa né heldur i kjölfar þess á helmingunartima sildenafils eöa þess umbrotsefnis,
sem mest er af i blóöi. Hjá heilbrigöum sjálfboöaliöum olli címetidín (800 mg), sem er cýtókróm P450 hemill og ósértækur hvaö varöar CYP3A4, 56% aukningu á blóöþéttni síldenafils þegar
þaö var gefiö samtímis síldenafili (50 mg). Greipaldinsafi, sem er vægur hemill á CYP3A4 umbrot i þarmavegg, getur valdiö lítils háttar aukningu á blóöþéttni sildenafils. Taka eins skammts af
sýrubindandi lyfi (magnesíumhýdroxiö / álhýdroxiö) haföi ekki áhrif á aðgengi sildenafils. Enda þótt sérstakar rannsóknir hafi ekki veriö geröar á milliverkunum viö öll lyf, kom í Ijós viö mat á
lyfjahvörfum, aö samtímis notkun eftirtalinna lyfja haföi ekki áhrif á lyfjahvörf síldenafils: CYP2C9 hemlar (eins og tólbútamíð, warfarin og fenýtóin), CYP2D6 hemlar (eins og sértækir serótónín
endurupptöku hemlar og þrihringlaga geödeyföarlyf), tíaziö og skyld þvagræsilyf, mikilvirk (loop-) og kaliumsparandi þvagræsilyf, ACE-hemlar, kalsíumgangalokar, beta-hemlar eöa lyf sem
örva CYP450 umbrot (eins og rífampicín, barbítúröt). Meóganga og brjóstagjöf: Lyfiö er ekki ætlaö konum. Akstur og stjórnun annarra véla: Þar sem skýrt hefur veriö frá svima og breytingu
á sjón i kliniskum rannsóknum á sildenafili eiga sjúklingar aö ganga úr skugga um hvaöa áhrif lyfiö hefur á þá áöur en þeir aka bifreiö eöa stjóma vinnuvélum. Aukaverkanir: Skýrt hefur veriö
frá eftirtöldum aukaverkunum (tiöni >1%) hjá sjúklingum sem hafa veriö meðhöndlaöir meö ráölögöum skömmtum í klínískum rannsóknum: Hjarta og æðakerfi: Höfuöverkur (12,8%), roöi/hitasteypur
(10,4%), svimi (1,2%). Meltingarfæri: Meltingartruflanir (4,6%). öndunarfæri: Nefstifla (1,1%). Skynfæri: Sjóntruflanir (1,9%; vægar og timabundnar, einkum truflun á litaskyni, en einnig aukiö
Ijósnæmi eöa þokusýn). I rannsóknum þar sem notaöir voru fastir (fixed) skammtar voru meltingartruflanir (12%) og sjóntruflanir (11%) algengari þegar notaöir voru 100 mg skammtar en þegar
minni skammtar voru notaöir. Einnig hefur veriö skýrt frá vöövaverkjum þegar síldenafil hefur veriö notaö örar en ráölagt er. Aukaverkanirnar voru vægar eöa í meöallagi, en uröu tföari og
alvarlegri meö auknum skammti. Eftir markaössetningu hefur veriö greint frá eftirtöldum aukaverkunum: Almennar: Ofnæmi (þ.m.t húöútbrot). Hjarta og æðakerfi: I tengslum viö notkun Viagra
hefur veriö greint frá alvariegum hjarta- og æöaáföllum, þar á meöal kransæöastíflu, hvikulli hjartaöng (angina pectoris intermediate syndrome), skyndilegum hjartadauöa, sleglatakttruflunum,
heilablæöingu, skammvinnum heilaeinkennum vegna blóöþurröar (transient ischemic attack), háþrýstingi, lágþrýstingi, yfiriiöi og hraötakti. I örfáum tilvikum hefur veriö greint frá lágþrýstingi
viö samtimis notkun síldenafils og alfa-hemla. Þvag- og kynfæri: Langvarandi stinning getnaöariims og/eöa standpína. Skynfæri: Augnóþægindi: Greint hefur veriö frá augnverkjum og rauöum
augum/blóöhlaupnum augum. Pakkningar og verö 1. september 2002: Töflur 25 mg: 4 stk. þynnupakkaö, 4.074 kr.;Töflur 50 mg: 4 stk. þynnupakkaö, 4.663 kr; 12 stk. (þynnupakkaö),
12.033 kr.; Töflur 100 mg: 4 stk. þynnupakkaö, 5.578 kr.; 12 stk. (þynnupakkaö), 14.382 kr.
Nánari upplýsingar um lyfiö er aö finna í Sérlyfjaskrá og á lyfjastofnun.is. Lyfiö er lyfseöilsskylt. Greiöslufyrirkomulag: 0.
Einkaumboö á Islandi: PharmaNor hf., Hörgatúni 2, 210 Garöabær.
Heimild: 1) Sadowsky et al, Intemational Joumal of Clinical Practice, mars 2001. Vol. 55 nr. 2.
Læknablaðið 2003/89 367