Læknablaðið - 15.04.2004, Blaðsíða 7

RITSTJÓRNARGREINAR
Cochrane samtökin - öflugur bandamaður
heilbrigðisþ j ónustu
Cochrane eru alþjóðleg samtök, stofnuð 1993, sem
hafa það markmið að aðstoða fólk við að taka upp-
lýstar ákvarðanir um heilbrigðisþjónustu. Það gera
samtökin með því að vinna, viðhalda og koma á
framfæri kerfisbundnum yfirlitum yfir áhrif og gagn-
semi einstakra heilbrigðisaðgerða, svo sem meðferð-
ar, greiningar, forvarna og skipulags heiibrigðisþjón-
ustu.
Yfirlitin eru unnin af ýmsum hópum (Cochrane
Review Groups) víðsvegar um heiminn sem hver
sinnir ákveðnu sviði. Hóparnir eru nú 49 en yfirlitin
nálgast 2000. Þau eru birt í Cochrane bókasafninu
sem er endurnýjað á fjögurra mánaða fresti og er að-
gengilegt íslendingum á www.hvar.is vef landsað-
gangs að rafrænum gagnasöfnum og tímaritum. Yfir-
litin eru ekki aðeins dýrmæt vegna þess að þau eru
unnin á kerfisbundinn hátt eftir stífum aðferðafræði-
legum kröfum heldur líka vegna stöðugrar endurnýj-
unar í ljósi nýrrar vitneskju (rannsókna eða faglegrar
gagnrýni).
Samtökin bera nafn Archie Cochrane faraldsfræð-
ings frá Wales sem einna fyrstur gagnrýndi heilbrigð-
iskerfið fyrir að nýta illa upplýsingar sem búið væri
að afla. Hann benti á að skortur væri á skipulega unn-
um og gagnrýnum yfirlitum þar sem dregnar væru
fram niðurstöður íhlutunarrannsókna og að það þyrfti
að búa til gagnagrunn yfir niðurstöður bestu rann-
sókna (1,2).
Hvað gerir þessa vinnu svo nauðsynlega og hvers
vegna þarf að koma henni á framfæri? Hvers vegna
þarf kerfisbundin yfirlit? Þótt við teljum okkur alltaf
nota bestu upplýsingar og sannanir í okkar vinnu er
löngu tímabært að þiggja aðstoð við að safna, meta
og nýta þær upplýsingar sem til eru. Ástæður þessa
eru einkum tvær. Annars vegar er magn upplýsinga
orðið óheyrilegt og hins vegar er vandasamt að meta
gæði þeirra upplýsinga sem fyrir okkur eru lagðar.
I dag er áætlað að um tvær milljónir greina um
læknisfræði og tengt efni séu birtar í um 23 þúsund
tímaritum árlega. Sá sem ætlar að fylgjast með tíu
leiðandi tímaritum í læknisfræði þarf að skoða mán-
aðarlega um 200 greinar og 70 ritstjórnargreinar og
þannig endist venjulegur vinnudagur ekki til daglegr-
ar viðhaldsmenntunar ef lestur hverrar greinar tekur
hálftíma til klukkutíma.
Magn og gæði fara ekki alltaf saman og í æ ríkari
mæli er lögð áhersla á formlegt mat á gæðum rann-
sókna. Þegar unnið er að kerfisbundnu yfirliti skiptir
máli að beita aðferðafræði sem minnkar líkur á
skekkju við val og mat á rannsóknum (3). Það er hér
sem orðið „kerfisbundið" treður sér inn því það
merkir að vinnulagið fylgi ákveðnu ferli sem felur
meðal annars í sér:
• Áherslu á rannsóknir af ákveðnum gæðum
(slembaðar íhlutunarrannsóknir ef hægt er).
• Vinna fylgir skriflegri áætlun svipað og um rann-
sókn væri að ræða.
• Itarlega heimildaleit sem nær til allra mögu-
legra rannsókna.
• Að notuð eru skýr skilmerki um hvaða rann-
sóknir eru teknar inn og hverjar ekki.
• Að tryggt sé að gögn unnin úr rannsóknunum
séu réttmæt og nákvæm.
• Notkun staðlaðra aðferða til að meta gæði
rannsókna.
• Niðurstöður nokkurra rannsókna sameinaðar
með yfirgreiningu ef það á við.
Rétt er að leggja áherslu á að mikið af góðum
upplýsingum liggja óútgefnar og helstu gagnabankar
ná aðeins til hluta þeirra rannsókna sem til eru. Öflug
heimildavinna er ein af mörgum aðferðum sem not-
aðar eru til að draga úr hættu á skekkju í niðurstöð-
um. Vei er þekkt að yfirgreiningum (metaanalysis)
hættir til að ofmeta samband þeirra þátta sem verið
er að rannsaka en við þessu er bæði brugðist með
vandaðri upplýsingaöflun og með því að beita að-
ferðum til að meta næmi niðurstöðu fyrir breyttum
forsendum (3-5).
Þannig er áherslan fyrst og fremst á að vinna
vönduð yfirlit sem standast aðferðafræðilegar kröfur
því eins og alkunna er sýna rannsóknir að hefðbund-
in yfirlit sem ekki hafa verið unnin á kerfisbundinn
hátt geta verið óáreiðanleg (5,6). Með vaxandi notk-
un á kerfisbundnum yfirlitum sem hefur verið haldið
við reglulega má hugsanlega greina fyrr hagstæð
áhrif eða heilsuspillandi aukaverkanir einhverrar
íhlutunar til hagsbóta fyrir neytendur. Einnig er ekki
ólíklegt að benda megi á göt í þekkingu okkar þannig
að beina megi rannsóknarfé frekar í rannsóknir sem
svara mikilvægum ósvöruðum spurningum heldur en
í verkefni sem bæta sennilega ekki við gagnlega þekk-
ingu (6).
í Cochrane bókasafninu eru nokkrir gagnagrunn-
ar en sá sem flestir nota er Cochrane Database of
Systematic Reviews (CDSR). Auk þess er í bóka-
safninu gagnagrunnur yfir ágrip og umsagnir um
önnur hágæðayfirlit í Database of Abstracts and Re-
views of Effectiveness (D ARE) og viðamikill gagna-
grunnur íhlutunarrannsókna sem heitir Cochrane
Sigurður
Helgason
Höfundur er heimilislæknir
og ritstjóri klínískra
leiðbeininga hjá
Landlæknisembættinu.
Læknablaðið 2004/90 287