Læknablaðið - 15.10.2006, Síða 44

UMRÆÐA & FRETTIR / ABYRGÐ SJUKLINGA
Persónuleg ábyrgð læknis
ekki síður en sjúklings
http://content. nejm. org/
Hávar
Sigurjónsson
Hugmyndin um persónulega ábyrgð sjúklings á
heilsufari sínu hefur náð nýjum hæðum í umræðum
um breyttar áherslur í opinberri heilsugæslu í
Bandaríkjunum. Stjórn heilsugæslunnar í Vestur-
Virginíufylki hefur riðið á vaðið með róttækar
breytingar á fyrirkomulagi hennar (Medicaid)
sem snýr fyrst og fremst að þeim verst settu í
samfélaginu, þeim sem hafa lægstar tekjur og
eru við eða undir skilgreindum fátæktarmörkum
og geta þar af leiðandi ekki borgað há
iðgjöld einkaheilsutrygginga og/eða njóta ekki
heilsugæslufríðinda vegna vinnu sinnar.
Hugmyndin að baki persónulegrar ábyrgðar á
eigin heilsufari byggist á því að fólk stundi heil-
brigt líferni og séu hlýðnir sjúklingar (mæti alltaf
til læknisins, fari ávallt að læknisráði og noti að-
eins bráðadeildir í neyð) og uppskeri í staðinn
betri líðan fyrir minni tilkostnað. Þetta hljómar
sannarlega vel og við fyrstu sýn virðist kannski
ekkert athugavert við að leggja slíka ábyrgð á
herðar sjúklingsins. En læknar í Bandaríkjunum
hafa ýmislegt við þetta að athuga eins og glöggt
kemur fram í tveimur greinum í The New England
Journal of Medicine: (Steinbrook R. Imposing
Personal Responsibility for Health. N Engl J Med
2006; 355; 753-6. Bishop G, Brodkey A. Personal
Responsibility and Physician Responsibility -
West Virginia's Medicaid Plan. N Engl J Med 2006;
355:756-8.)
Robert Steinbrook bendir reyndar á að nú þegar
fyrirfinnist ýmis dæmi um að menn séu krafðir um
persónulega ábyrgð á heilsufari sínu hjá stofn-
unum og fyrirtækjum. Alþjóðaheilbrigðisstofnunin
(WHO) ræður til dæmis ekki lengur í vinnu fólk
sem notar tóbak þó stofnunin ráði enn fólk sem
að öðru leyti ástundar ekki heilbrigt líferni (opin-
berlega skilgreint sem regluleg hreyfing, halda sig
innan þyngdarmarka og reykja ekkij.Til eru dæmi
um vinnuveitendur sem hafa rekið fólk fyrir reykja
utan vinnutíma og margir vinnuveitendur í Banda-
ríkjunum ráða ekki lengur of feitt fólk eða reyk-
ingafólk í vinnu þar sem heilsu- og líftryggingar
eru dýrari fyrir þá sem reykja og/eða eru of þung-
ir; ekki er óalgengt að vinnuveitendur verðlauni
starfsmenn fyrir að léttast, hætta að reykja og/eða
fara í heilsuræktarátak. Steinbrook tiltekur dæmi
af verslanakeðjunni Wal-Mart sem hefur hugleitt
að bæta líkamlegu erfiði inn í allar starfslýsingar
fyrirtækisins til að letja fólk sem er líkamlega illa
704 Læknablaðið 2006/92
á sig komið til að sækja um störf. í nýlegri könnun
(júlí 2006) telja 53% Bandaríkjamanna „sann-
gjarnt” að þeir sem hirða lítt um heilsufar sitt
greiði hærri iðgjöld fyrir heilsutryggingar og heil-
sugæslu en fólk sem ástundar heilbrigt líferni. í
nóvember 2003 var sambærilegt hlutfall 37%.
Hér á Islandi hefur sambærileg umræða
skotið upp kollinum þegar rætt er hvort reyk-
ingamenn sem ekki hlíta því skilyrði að hætta að
reykja eigi rétt á endurteknum hjartaaðgerðum og
einnig hefur verið rætt um hvort þeir sem ekki
hlíta samkomulagi um þyngdartap fyrir garnastyt-
tingu fyrirgeri rétti sínum til aðgerðarinnar. Um-
ræðan hefur ekki farið hátt en snýst um hið sama;
hvort meta eigi rétt einstaklings til læknisþjónustu
í hlutfalli við hversu mikla ábyrgð hann tekur á
eigin heilsufari.
Endurskipulagning heilbrigðisþjónustu í Vest-
ur-Virginíu byggist á því að draga úr grunnþáttum
heilsugæslu fyrir börn og fullorðna sem skilgreind
eru heilbrigð og falla undir skilmála Medicaid
(það er þeir verst settu í samfélaginu). Þessum
einstaklingum er hins vegar boðið að skrifa undir
samning þar sem lagðar eru ýmsar kröfur á herðar
þeim ef þeir vilja njóta aukinnar þjónustu en hún
felur í sér alla grunnþjónustu auk aldurstengdrar
heilbrigðisþjónustu sem beinist að sykursýki,
endurhæfingu eftir hjartasjúkdóma, námskeiði til
að hætta reykingum, fræðslu um næringu, fíkn og
geðheilbrigði. Grunnþjónustan veitir fjóra lyfseðla
á mánuði en aukna þjónustan eins marga og þörf
krefur. Ávinningur af kerfinu að sögn meðmæl-
enda er sá að „veita skjólstæðingum þess tækifæri
og frumkvæði til að viðhalda og bæta heilsu sína.”
Til að detta ekki útúr kerfinu og tapa þar
með hinum auknu réttindum þarf sjúklingurinn
eingöngu að koma í bókaðar heimsóknir hjá lækni,
mæta í reglulegar skoðanir, taka lyfin sín og fara
eftir leiðbeiningum um bætt heilsufar. Þetta eru
þau fjögur atriði sem heilsugæsluyfirvöld í Vestur-
Virginíu ætla að hafa til viðmiðunar þegar metið er
hvort sjúklingur stendur sig eða ekki. Standi hann
s ig er honum lofað auknum fríðindum sem þó er
ekki alls kostar ljóst hver verða á þessu stigi en
gefið er í skyn að þar geti verið um að ræða aðgang
að líkamsrækt fyrir fullorðna og ávísanir á hollan
mat fyrir börn.
Skráning í kerfið hófst í júlí og mun ná til um
160 þúsund einstaklinga innan fylkisins.