Læknablaðið - 15.12.2006, Blaðsíða 20

FRÆÐIGREINAR / BARKABÓLGA
hann útskrifaður heim án frekari rannsókna og
fékk betametasón barkstera í þrjá daga (3,5 mg,
2,5 mg og 2 mg). Tveimur dögum síðar höfðu
öndunarerfiðleikar drengsins versnað þrátt fyrir
meðferð og leituðu foreldrar því aftur á bráða-
móttöku.
Skoðun
Við komu var drengurinn rjóður í kinnum og
hraustlegur að sjá. Hann var þó með áberandi há-
væra innöndun í hvfld, notaði aukaöndunarvöðva
og einnig sáust inndrættir bæði á bringubeini og
milli rifja. Eftirtalin lífsmörk voru skráð: hiti 38°C,
öndunartíðni 36/mín, púls 130/mín og súrefn-
ismettun 97-98% í andrúmslofti. Auk þess leiddi
skoðun í ljós talsverðan roða í koki og nokkur sár
á tungubroddi sem ekki var lýst frekar í sjúkraskrá.
Skoðun var að öðru leyti ómarkverð.
Rannsóknir og rneðferð
Á bráðamóttöku var tekið hálsstrok í veiru- og
sýklaræktun vegna sára og roða í koki. Blóðprufur
sýndu væga hækkun á hvítum blóðkornum (14,100)
með vinstri hneigð og væga hækkun á blóðflögum
(415,000). Sökk var 25 mm/klst og CRP (C-reac-
tive protein) var 9 mg/ml sem er innan eðlilegra
marka. Drengurinn var lagður inn á barnadeild
og hafin meðferð með cefuroxím og barksterum í
æð ásamt adrenalíni á innöndunarformi en á þessu
stigi málsins var ekki hægt að útiloka sýkingu.
Gangur og áframhaldandi meðferð
Á sjötta degi frá upphafi einkenna hafði lítið
dregið úr öndunarörðugleikum en hitinn var hins
vegar horfinn. Því var ákveðið að spegla niður í
barka. í spegluninni sást bólga og þrengsli neðan
raddbanda en hvorki sást gröftur né aðskotahlut-
ur. Ekki kemur fram hvort sár hafi verið sýnileg.
í ljósi þessa var ákveðið að halda áfram með
adrenalínúða og barkstera. Hins vegar var sýkla-
lyfjagjöf hætt þar sem sýklaræktun var neikvæð.
Niðurstöður úr veiruræktun frá hálsi bárust
viku eftir upphaf einkenna, en þær sýndu herpes
simplex veiru af gerð 1. Sú spurning vaknaði hvort
herpessýking gæti skýrt þennan óvenjulega gang.
Þar sem ekki hafði verið tekið sýni í ræktun í
spegluninni var ákveðið að mæla mótefni í sermi
á 9. degi veikinda gegn eftirtöldum meinvöldum:
parainflúensuveiru af gerð 1 og 3, RSV, adenoveir-
um og mycoplasma (komplimentsbindingspróf)
sem og mótefni gegn herpes simplex (ELISA).
Mótefnamæling gegn herpes simplex-veirum sýndi
+++ IgM og + IgG mótefni sem samrýmist nýlegri
frumsýkingu af herpes simplex veiru. Mótefni
gegn öðrum öndunarfæraveirum mældust hins
vegar ekki. Þegar þessar niðurstöður lágu fyrir var
ákveðið að hætta barksteragjöf sem þá hafði stað-
ið í 13 daga. Einkenni drengsins minnkuðu hægt
næstu vikurnar og voru horfin eftir fimm vikur.
Umræða
Barkabólga er venjulega auðveld í greiningu en
við langdreginn eða óvenjulegan sjúkdómsgang
koma ýmsar mismunagreiningar upp í hugann sem
valdið geta innöndunarerfiðleikum (10). Mikilvægt
er að útiloka aðskotahlut með speglun því ekki eru
allir hlutir röntgenþéttir (til dæmis legokubbar).
Einnig þarf að hafa í huga að bakteríusýking getur
komið í kjölfar veirusýkingar en einkennin eru
þá oftast vaxandi öndunarerfiðleikar, hár hiti og
hækkun á hvítum blóðkornum. Enn aðrar mis-
munagreiningar eru til dæmis æðaflækjur (hem-
angioma), meðfæddir gallar, æxli, bráðaofnæmi
(angioedema) og sjaldgæfar sýkingar (11).
Hingað til hefur herpes simplex veira ekki
verið ofarlega á mismunagreiningarlistanum, í það
minnsta ekki hjá hraustum börnum. í þessu til-
felli var tekið sárastrok af tungu í veiruræktun og
þegar niðurstöður bárust var þegar búið að útiloka
algengar mismunagreiningar. Yfirferð yfir birt til-
felli gaf til kynna að hér gæti svarið verið komið og
voru því gerð fyrrnefnd blóðvatnspróf sem studdu
greininguna.
Sárin á tungubroddinum urðu þannig til þess
að endanleg greining fékkst og það verður að
teljast ólíklegt að herpes simplex hafi komið upp í
hugann án þeirra. Því er fróðlegt að velta fyrir sér
tengslum herpes simplex-veirusýkingar í munn-
holi annars vegar og barka hins vegar. Hatherill
og félagar spegluðu 148 börn með alvarlega eða
langdregna barkabólgu og skráðu tengsl milli sára
í munni og barka. Af þeim börnum sem höfðu sár í
barka hafði einungis þriðjungur sár í munni og því
ljóst að skoðun á koki endurspeglar ekki endilega
meingerð í barka þó líklegt megi teljast að um
tengsl sé að ræða (12).
Á sjúkrahúsinu fékk drengurinn sem hér er
greint frá meðferð með barksterum en á síðustu
árum hafa fjölmargar rannsóknir sýnt að bark-
sterar draga marktækt úr einkennum, fækka
verulega innlögnum, stytta veikindatímann og
draga úr áhyggjum foreldra (11, 13, 14). Notkun
þeirra hefur því aukist umtalsvert og er nú mælt
með að hefja barksteragjöf sem fyrst hjá börnum
með barkabólgu, jafnvel hjá einstaklingum með
lítil einkenni (15).
Oft getur reynst erfitt að meta hvort barkstera-
gjöf hjá sjúklingum með barkabólgu auki líkur á
alvarlegum sýkingum. Fyrsta tilfelli af barkabólgu
af völdum herpes simplex-veiru hjá heilbrigðu
barni var lýst fyrir um 20 árum (16). Það var álit
856 Læknablaðið 2006/92