Læknablaðið - 15.02.2008, Page 70

FRÆÐIGREIN
S V A R V I Ð T I
A R
L F E L L I
Svar við tilfelli mánaðarins
Hér er um að ræða aspergillus-sýkingu í lunga en
smásjármyndin sýnir sveppinn Aspergillus nigrans
sem ræktaðist í þessu tilfelli. Einkennandi fyrir
vöxt þessa sýkingarvalds í smásjá er tvískipt-
ing sveppaþráðanna og vaxa þeir 45 gráður út
frá upprunaþræðinum. Algengari orsakavaldur
er Aspergillus fumigatus (1, 2), en almennt eru
aspergillus-sýkingar mjög sjaldgæfar, ekki síst
hér á landi. Oftast er um ónæmisbælda sjúklinga
að ræða, til dæmis sjúklinga með bráða hvítblæði
og hvítkornafæð, sjúklinga með HlV-sýkingu,
átfrumugalla (svo sem chronic granulomatous
disease) eða ónæmisbælingu af völdum lyfja (til
dæmis líffæraþegar á cyklosporíni og sterum) en
langvinn lungnateppa ein og sér og sykursýki
eru einnig áhættuþættir. (1, 3). í þessu tilviki var
um ónæmisbælingu að ræða vegna langvarandi
áfengisneyslu og sykursýki auk byrjandi lungna-
teppu.
Fjögur birtingarform aspergillus-sýkinga eru
þekkt. Aspergillus ofnæmi (allergic bronchopul-
monary aspergillosis), ífarandi aspergillus-sýk-
ing (invasive aspergillosis), krónísk vefjaeyðandi
aspergillus-sýking (chronic necrotizing asper-
gillosis) og svokallað aspergilloma í lunga (1, 3).
Einkenni eru mismunandi eftir því um hvaða
sjúkdómsmynd er að ræða. Einkenni ífarandi sýk-
ingar geta til dæmis verið hiti, hósti/blóðhósti,
mæði og takverkur (1-3). Þessi sjúklingur hafði
öll framangreind einkenni, en hann reyndist sam-
kvæmt vefjagreiningu vera með aspergilloma (2).
Dánartíðni í ífarandi sýkingum er um 60% þegar
litið er á alla sjúklingahópa en fer hæst í 90% hjá
þeim sjúklingum sem eru ónæmisbældir eftir
beinmergsskipti, með sýkingu í miðtaugakerfi
eða útbreidda sýkingu (4). Einnig er mjög há
dánartíðni (allt að 95%) hjá sjúklingum sem hafa
langvinna lungnateppu og fá ífarandi aspergillus-
lungnasýkingu (2). Langflestir eru þessir sjúkling-
ar á sterum við greiningu en svo var ekki í þessu
tilfelli.
Greining á aspergillus-sýkingu fæst með rækt-
un á sveppnum úr þeim líkamshluta sem sýktur
er og/eða með blóðræktun. Vefjasýni er þó talið
öruggast til greiningar (2,3). Meðferðin byggist að-
allega á sveppalyfjameðferð. Amphotericin B var
áður notað sem fyrsta lyf en vegna eituráhrifa er
voriconazole nú fremst í flokki (5). Posaconazole
er annað lyf af sama flokki, en minna rannsakað,
sem einnig eru bundnar vonir við í framtíðinni þar
sem það hefur virkað vel hjá þeim sjúklingum þar
sem önnur lyf hafa brugðist (6).
Við alvarlegar lungnasýkingar getur þurft að
grípa til skurðaðgerðar, oftast vegna blóðhósta
og/eða sýkingar sem ekki lætur undan lyfjameð-
ferð (7, 8). Einnig getur það holrými sem situr eftir
í kjölfar sýkingarinnar verið uppspretta endurtek-
inna sýkinga og blóðhósta (7, 8). Því er talið mik-
ilvægt að fjarlægja holrýmið. Þetta eru oft erfiðar
aðgerðir vegna mikillar bólgu í lunganu sem oft
teygir sig út í fleiðruhol. Fylgikvillar eru því al-
gengari en eftir aðrar lungnaaðgerðir, sérstaklega
sýkingar í fleiðruholi (empyema) (7,8).
Sjúklingurinn í þessu tilfelli fékk fjögurra vikna
meðferð með voriconazole í æð og var hann síðan
tekinn í skurðaðgerð þar sem efra blað vinstra
lunga var numið á brott (mynd 4). Alls fékk hartn
11 vikna meðferð, enda er ekki talið að unnt sé
að treysta að fullu á skurðaðgerð eina og sér, sér-
staklega ef um ífarandi sýkingu er að ræða. Hann
er við góða heilsu í dag og íferðirnar í lunganu
horfnar.
Heimildir
1. Perfect JR, Cox GM, Lee JY, et al. The impact of culture
isolation of Aspergillus species: a hospital-based survey of
aspergillosis. Clin Infect Dis 2001; 33:1824-33.
2. Bulpa P, Dive A, Sibille Y. Invasive pulmonary aspergillosis
in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur
RespirJ 2007; 30: 782-800.
3. Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical spectrum of
pulmonary aspergillosis. Chest 2002; 121:1988-99.
4. Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality rate:
systematic review of the literature. Clin Infect Dis 2001; 32:
358-66.
5. Scott LJ, Simpson D. Voriconazole : a review of its use in the
management of invasive fungal infections. Drugs 2007; 67:
269-98.
6. Walsh TJ, Raad I, Patterson TF, et al. Treatment of invasive
aspergillosis with posaconazole in patients who are
refractory to or intolerant of conventional therapy: an
extemally controlled trial. Clin Infect Dis 2007; 44: 2-12.
7. ParkCK, Jheon S. Results of surgical treatment for pulmonary
aspergilloma. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 918-23.
8. Okubo K, Kobayashi M, Morikawa H, Hayatsu E, Ueno Y.
Favorable acute and long-term outcomes after the resection
of pulmonary aspergillomas. Thorac Cardiovasc Surg 2007;
55:108-11.
162 LÆKNAblaðið 2008/94