Læknablaðið - 15.07.2008, Blaðsíða 34

■ FRÆÐIGREINAR
Y F I R L I T
CJD sem hefst með slingri, eins og fjórða tilfelli
okkar, er kennt við Brownwell og Oppenheimer,
sem fyrstir lýstu þeirri sýnd (28). En það gildir ein-
ungis ef vitglöp koma ekki fram fyrr en að minnsta
kosti mánuði síðar (29). f okkar tilfelli liðu um það
bil sex mánuðir þar til vitglöp komu fram. Við
afturskyggna rannsókn á 618 sCJD tilfellum sem
höfðu verið staðfest með krufningu í Bretlandi
fundust 29 slík tilfelli á 15 ára tímabili, það er 5%
(29). Klínísk greining vafðist mjög fyrir mönnum
og voru helstu mismunagreiningar, efnaskipta-
sjúkdómar, pamneoplastic heilkenni og afmýlandi
sjúkdómar. Helstu byrjunareinkenni voru slingur
(69%), svimi (21%), léleg samhæfing (7%) og
þvoglumæli (3%), sem kemur nokkuð vel heim
við okkar tilfelli. Sjúkdómurinn varaði frá 2 upp í
36 mánuði, að meðaltali 9 mánuði, sem er nokkuð
skemmri tími en í okkar tilfelli, en lengri en með-
altal af öðrum tilfellum af sCJD. Einkennandi
heilarit var aðeins í 10% tilfellanna.
Breytileiki (polymorphism) í tákna 129 PrP
gensins, sem hefur áhrif á svipfar (phenotype)
sCJD hefur verið kannaður og reyndist algengasti
breytileikinn í tákna 129 vera M/V, sem tengist
lengra sjúkdómsferli (30). Útfellingar af PrPSc í
formi mýlildisfláka koma einkum fram í sCJD
sjúklingum sem eru með samsætuna valine (allele)
í tákna 129 annaðhvort sem V/V eða M/V (31).
Dánaraldur okkar tilfella var að meðaltali 68
ár. Dánartíðni er mest á aldrinum 60-80 ára sam-
kvæmt ýmsum rannsóknum og lækkar mjög fyrir
fimmtugt og yfir áttrætt (1-4). Að vísu hefur verið
sýnt fram á tilhneigingu til hækkunar á dánartíðni
vegna sCJD í fólki eldra 75 ára við samanburð í
Englandi og Wales frá 1970 til 2000, sem sennilega
má rekja til betri skimunar (32). sCJD greinist
sárasjaldan í fólki yngra en 45 ára. En einstaka
sinnum finnast tilfelli af sCJD sem leggja ungt fólk
að velli. Þannig hafa fundist tvö tilfelli í Bretlandi í
skimun sem nær aftur til 1970, annað var 16 ára og
hitt tvítugt. I tilfellum af sCJD sem koma fram hjá
svo ungu fólki er aðalmismunagreiningin vCJD
sem kemur einkum fram hjá ungu fólki (33).
Dæmigerðar breytingar þriggja fasa reglu-
bundinn útsláttur sjást oft í heilariti við sCJD. Þrjú
af okkar tilfellum voru með dæmigert heilarit, en
fjórða tilfellið ekki. í NEUROCJD rannsókninni
reyndust aðeins 44,6% heilarita dæmigerð í sCJD,
en það skiptir máli í hvaða sjúkdómsfasa heilaritið
er tekið og oft þarf að endurtaka það nokkrum
sinnum (1). Önnur rannsóknaraðferð sem hefur
sannað gildi sitt og ekki var beitt í okkar tilfellum
er leit að 14-3-3 próteini í mænuvökva og hefur
næmi þessar aðferðar reynst 96% í tilfellum af
sCJD, sem staðfest hafa verið með smásjárskoðun
á heila (24). Þessi aðferð hefur því verið tekin upp
sem skilmerki fyrir klíníska greiningu. Að lokum
skal getið að enn ein rannsóknaraðferð kann að
koma að notum við greiningu á sCJD en það er
segulómun á heila, þó að næmi hennar sé minni
en greining 14-3-3 próteins í mænuvökva og hún
hafi enn ekki verið tekin upp sem skilmerki fyrir
klínískri greiningu (24).
Við smásjárskoðun fundum við dæmigerðar
svampkenndar breytingar í heilaberki og berki
litla heila, og kjörnum í heila og í litla heila. Þessar
breytingar voru misjafnlega útbreiddar, mest
áberandi í fjórða tilfellinu. Einnig sást fjölgun
og/eða stækkun stjarnfrumna og einhver eyðing
taugafrumna, sem var raunar erfitt að meta nema
helst í granule frumulagi litla heila, þar sem snið
úr honum lágu fyrir eins og í þriðja og fjórða til-
fellinu. Þessar breytingar, það er svampkenndar
breytingar í gráma, astrocytosis og eyðing tauga-
frumna, eru taldar einkennandi fyrir sCJD. Að
auki skiptir máli fyrir greininguna form útfellinga
PrPSc sem er að jafnaði dreifð synaptic og/eða
í blettum umhverfis safabólur. Mýlildisflákar
(amyloid plaques) eru hins vegar fremur sjaldgæf-
ir í sCJD en mjög áberandi í gCJD (4, 34).
I framskyggnu rannsókninni voru fryst heila-
sýni rannsökuð frekar í Edinborg (NEUROCJD)
með próteinþrykki (Western Blot), sem nýtist til að
greina að mismunandi stofna smitefnis, og grein-
ing á breytileika í tákna 129 PrP gensins, sem getur
skýrt breytileika í svipfari sjúkdómsins (5). Við
próteinþrykk kom í ljós að smitefnið var af flokki
1, sem staðfestir enn betur greininguna á þriðja
og fjórða tilfelli okkar sem sCJD, því að 70% sCJD
hafa þennan stofn smitefnis (5).
Nýgengi sCJD í afturskyggnu rannsókninni
1960-1980 (0,5 sjúklingar á milljón íbúa á ári; 95%
öryggisbil 0,1-2,0) var lítið eitt hærra en í fram-
skyggnu rannsókninni, 1980-2000 (meðaltal 0,4
per milljón íbúa per ár; 95% öryggisbil 0,1-1,6).
Fyrir allt 40 ára tímabilið var meðal árlegt nýgengi
0,44 tilfelli á milljón íbúa á ári; 95 % öryggisbil
0,2-1,7). Ekki reyndist marktækur munur á fyrra
20 ára tímabilinu og seinna 20 ár tímabilinu,
p=0,8247. Reiknað var með Poisson dreifingu í
þessum útreikningum. Þessi tíðni er mun lægri
en sú tíðni sem hefur fundist í öllum umfangs-
miklum rannsóknum sem hafa verið gerðar. í
NEUROCJD rannsókninni reyndist tíðnin vera að
meðaltali 1,0 á milljón íbúa. Það var nokkur breyti-
leiki milli landa en þó innan tiltölulega þröngra
marka, það er frá 0,7 í Grikklandi og ísrael til 1,5 í
Belgíu þannig að tíðnin hérlendis sker sig nokkuð
úr (1). Við fengum tvö tilfelli til krufningar á síð-
ara tímabilinu, þar sem grunur lék á að um CJD
væri að ræða, þar sem krufning leiddi í ljós að í
öðru tilfellinu var um Alzheimer að ræða en í hinu
546 LÆKNAblaðið 2008/94