Læknablaðið - 15.04.2009, Blaðsíða 23

FRÆÐIGREINAR
Y F 1 R L I T
hugbrigðaröskunar lítt þekkt. Flestir telja hana
eiga rót sína að rekja til áfalla eða tilfinningalegrar
togstreitu. Eins og getið var að ofan hafa
hugmyndir Freuds verið lífseigar á þessu sviði.
Þær byggjast að einhverju leyti á tvíhyggju sálar
og líkama þótt Freud sjálfur hafi verið harður
efnishyggjumaður. I bók Breuers og Freuds
Studien tiber Hysterie frá 1895 er því haldið fram
að þeir sjúku þjáist af endurminningum sem hafa
verið bældar en valda spennu sem þarf að losa
um. Spennan eða sálræna togstreitan skapar kvíða
og vanlíðan og hótar sálrænu jafnvægi. Kenningin
er sú að þegar spennan fær ekki útrás er henni
umbreytt í líkamleg einkenni. Við þetta næst
ákveðin málamiðlun í sálarlífi einstaklingsins og
honum líður betur. Sjúklingurinn hefur af þessu
ávinning, honum léttir andlega og þetta getur
leitt til þess að hann lætur sér fátt um líkamlegu
einkennin finnast, en slíkt fálæti er vel þekkt og
hefur verið kallað la belle indifference.
Freud skilgreindi ávinning sjúklinganna sem
frum- og afleiddan (primary and secondary
gain). Þessi tvö hugtök hafa haft mikla þýðingu
þegar kemur að hugbrigðaröskun og skyldum
sjúkdómum. Frumávinningur fæst með því að
umbreyta togstreitunni og kvíðanum í sálarlífinu
yfir í líkamleg einkenni og minnka þar með
kvíðann. Afleiddan ávinning fær sjúklingurinn
með umhyggju annarra vegna líkamlega einkenna
sinna og veikinda. Auk þessa losnar hann undan
ýmsum kröfum umhverfisins og samfélagsins sem
áður voru gerðar til hans.
Þótt skýringar Freuds hafi haft mikil áhrif
hafa komið fram aðrar sálfræðilegar skýringar
og ber þar helst að nefna námssálarfræðilegar
skýringar. Þær eru með breytilegum áherslum en
eiga það sammerkt að litið er á hugbrigðaröskun
sem lært atferli og að einkenni sjúklings orsakist
og sé viðhaldið af einhvers konar umbun
sem sjúklingurinn fær í víxlverkan hans og
umhverfisins.
Taugalífeðlisfræðilegar og myndrænar skýringar
Nýlegar rannsóknir á hugbrigðaröskun benda til
truflunar í taugabrautum sem tengja og samhæfa
heilasvæði tengd ætlun, skynjun og hreyfingu.23
Hér er fyrst og fremst um að ræða niðurstöður
sem fengist hafa með starfrænni (functional)
segulómstækni (fMRI). Þótt þessar rannsóknir
hafi fært hið starfræna nær hinu vefræna, ef svo
má segja, er rétt að benda á að þótt ákveðin virkni
heilasvæða sjáist við segulómun er ekki víst að
hún endurspegli orsök eða afleiðingu þess sem á
undan fór. Hvort kom fyrst, sálarkvölin, líkamlegu
einkennin eða virknin á segulómuninni?
Talið er að taugabrautir milli ennisblaðs
(frontal) og neðanbarkarkjama (subcortical nuclei)
stjómi og miðli mörgum hliðum mannlegs
atferlis. Börkur augntóttarhluta ennisblaða
(orbitofrontal cortex) heilans samhæfir starfsemi
stúkunnar (thalamus), möndlungsins (amygdala)
og heilabarkarins. í hugbrigðaröskun virðist
stilling og samhæfing skyn- og hreyfiáætlvmar
(planning) trufluð vegna aukinnar virkni í fremri
gyrðilgára (cingulate cortex), augntóttarhluta
ennisblaðs og randkerfi (limbic system) heilans
sem leiðir til aukinnar hömlunar.23 Aftur á móti
sést minnkuð virkni á neðanbarkarsvæðum við
hugbrigðarlömun24 og minnkuð virkni í líkams-
skynberki (somatosensory cortex) við hugbrigða-
tilkenningarleysi (conversion anaesthesia).25
Hvað ef sjúklingar með hugbrigðaröskun eru
bornir saman við einstaklinga sem gera sér upp
lömun? I einni slíkri rannsókn kom í ljós minnkuð
virkni í gagnstæðu framennisblaði (prefrontal
cortex) þegar sjúklingar með hugbrigðalömun
reyndu að hreyfa máttvana útlim. Slíkt gerðist
ekki hjá sjálfboðaliðum sem vísvitandi gerðu
sér upp lömun. Sú niðurstaða bendir til þess
að sjúklingarnir hafi ekki verið að gera sér upp
veikindi sín.26 Með þessum hætti mætti hugsanlega
í framtíðinni greina á milli hugbrigðaröskunar og
uppgerðar.
Hugbrigðaröskun og dáleiðsla
Joseph Babinski (1857-1932) taldi einkenni
hugbrigðaröskunar benda til aukins sefnæmis
(hypersuggestibility) og var þar sammála Charcot.
Því er tilkomið hugtakið sefasýki. Babinski kallaði
hysteriu piathisma og taldi röskunina sálræna.
Svo virðist sem sjúklingar með hugbrigðaröskun
séu næmari fyrir dáleiðslu en gengur og gerist.
Hægt er að framkalla og lækna hugbrigðaeinkenni
með sefjun, enda hefur dáleiðsla verið notuð
sem meðferð eins og vikið verður að síðar.
Svipaðar breytingar koma fram í starfrænni
segulómun hjá sjúklingum annars vegar með
hugbrigðamáttleysi og hins vegar með máttleysi
framkallað með dáleiðslu. Þær lýsa sér í aukinni
virkni í gagnstæðum fremri hluta gyrðilgára og í
augntóttarberki ennisblaðs en minnkaðri eða engri
virkni í hreyfisvæðum heilans (motor-premotor
cortex). Aukna virknin virðist tákna aukna
hömlun á viljastýrðri hreyfigetu sjúklinganna.27'
29 Svo virðist sem þeir séu að reyna að hreyfa
viðkomandi útlim en ná ekki að virkja hreyfisvæði
heilans.
LÆKNAblaðið 2009/95 271