Læknablaðið - 15.04.2009, Blaðsíða 24

FRÆÐIGREINA
Y F I R L I T
R
Sögutaka
Mikilvægt er að taka ítarlega sögu en þó af
nærgætni. Nokkuð algengt er að sjúklingar með
hugbrigðaröskun greini frá því að þeir hafi orðið
fyrir líkamlegri eða kynferðislegri áreitni eða
öðrum stórum áföllum.30 Oft er áberandi að sagan
sem sjúklingurinn gefur er óskýr og svör hans við
spurningum óljós og ekki í samræmi við þá sögu
sem ættingjar gefa. Ósannar minningar koma líka
fyrir.
Ekki er óalgengt að sjúklingar lýsi einkennum
með miklum tilfinningum þótt hitt sé líka til að
þeir sýni einkennum sínum fálæti sem kallað
hefur verið la belle indifference eins og rætt var að
ofan. I nýlegri rannsókn þar sem allar rannsóknir
á la belle indifference frá 1965 voru teknar saman
leiddi niðurstaðan í ljós að þótt slíkt fálæti sé oft til
staðar er það ekki meinkennandi (pathognomonic)
sem slíkt. Fálæti gagnvart einkennum getur einnig
komið fyrir við líkamlega sjúkdóma.17
Helstu flokkar hugbrigðaeinkenna
Flog
Sýndarflog (pseudo-seizures) eru nokkuð algeng.
Mikilvægt er að greina þau frá sönnum flogum,
yfirliðum eða dástjarfa (cataplexy). Það sem helst
einkennir sýndarflog er að þau eru án áru eða
fyrirboða við upphaf kasts. Þau einkennast af því
að sjúklingurinn skaðar sig yfirleitt ekki, missir
ekki þvag eða hægðir, bítur ekki í tungu og blánar
ekki í framan. í sýndarflogi er sjúklingurinn
gjaman með lokuð augun og klemmir þau jafnvel
aftur ef reynt er að opna þau. Algengt er að allir
útlimir hristist á handahófskenndan hátt, að
sjúklingurinn gretti sig, reigi og beygi. Höfuðið
hreyfist gjarnan til hliðanna og sjúklingur getur
slegið til viðstaddra. Ef hann heldur meðvitund í
því sem virðist í fljótu bragði vera alflog, eru allar
líkur á að um sýndarflog sé að ræða. Sýndarflog
eru oftast lengri en raunflog, geta hætt snögglega
við sterka skynörvun og lítill sem enginn
slappleiki eða rugl fylgir á eftir kastinu. Engin
hækkun er á kreatín kínasa eða prólaktín eins og
algengt er í sönnum flogum. Sýndarflogin verða
yfirleitt í návist annarra en ekki þegar sjúklingur
er einn eða sofandi.
Þó að allt framangreint sé hjálplegt við
greiningu sýndarfloga er ekkert af því fyllilega
sértækt. Stundum leikur vafi á því hvers
eðlis einkenni sjúklings eru. í slíkum tilvikum
er svokallaður heilasíriti til mikillar hjálpar.
Þá er tekið heilalínurit af sjúklingi í margar
klukkustundir og jafnvel daga og samtímis gerð
myndbandsupptaka. Hafa verður í huga að
sýndarflog koma einnig fyrir hjá sjúklingum með
raunveruleg flog sem gerir greiningu og úrlausn
mun erfiðari fyrir vikið.
Máttminnkun
Hugbrigðalamanir geta lagst á griplim, ganglim,
aðra hlið líkamans eða báðar. Lömunin leggst
fremur á útlimi en andlit. Ef sjúklingur getur á
annað borð hreyft útlim eru hreyfingar gjaman
veikar og rykkjóttar, hægar og hikandi. Styrkurinn
er oft í réttu hlutfalli við mótstöðu prófandans.
Þegar mótstöðunni léttir er ekkert gegnumbrot
eða endurkast á hreyfingunni eins og venjulega
er. Mögulegt er að sjá og þreifa andstæða vöðva
dragast samtímis saman sem hindrar þannig
hreyfingu. í hugbrigðalömun eru sinaviðbrögð
eðlileg og eiginlegar vöðvarýrnanir ekki til
staðar. Svokallað Hoover-próf getur verið afar
gagnlegt þegar um er að ræða máttminnkun í
öðrum ganglimnum. Þegar liggjandi sjúklingur er
beðinn að þrýsta að því er virðist lömuðum hægri
hælnum niður gegn mótstöðu gerir hann það ekki.
Ef hann er svo beðinn um að lyfta vinstri ganglim
upp gegn mótstöðu þrýstir hann hægri hælnum
ósjálfrátt mun betur niður en áður. Þetta er jákvætt
Hoover-próf.
Gangtruflun
Erfitt getur reynst að greina hugbrigðagöngulag
vegna þess hve margvíslegt það getur verið. Oft
er göngulagið „skrýtið og ýkt" á einhvern hátt og
ekki dæmigert fyrir aðrar gönugulagstruflanir.
Einkennandi er ósamræmi milli liggjandi og
standandi stöðu. Astasia-abasia (gríska) sem
þýðir vangetan til að geta staðið eða gengið og
var upphaflega lýst af taugalækninum Paul
Blocz (1860-1896), felur í sér vangetu til að
standa eða ganga þó svo sjúklingur geti hreyft
fætur sitjandi eða liggjandi með ágætum hætti.31
I hugbrigðagöngulagi koma gjarnan fram
skyndilegar stöðubreytingar og sjúklingurinn
er við það að detta en gerir það þó ekki. Einnig
getur göngulagið verið óvenjulega hægt og
varfærnislegt. Fyrir kemur að sjúklingurinn telji
sig alls ekki geta gengið og þarf þá læknirinn að
leiða hann fram á gólfið og telja honum trú um hið
gagnstæða.
Skyntap
Útbreiðsla skyntaps fylgir yfirleitt ekki líffræði-
legum mörkum og samrýmist sjaldan rótar-
eða úttaugadreifingu og fylgir ekki húðgeirum
(dermatomes). Ósamræmi kemur fram við
endurteknar prófanir. Oft eru mörk skyntaps
272 LÆKNAblaðið 2009/95