Læknablaðið - 15.06.2009, Blaðsíða 24

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
taugalækna. Líklegt er að heimilislæknar vísi til
taugalækna þeim sjúklingum þar sem greining
er erfið og/eða hefðbundin lyfjameðferð dugar
ekki. Vafalaust er svo einhver hópur sjúklinga
sem leitar beint til taugalækna án viðkomu hjá
heimilislæknum. Aðrar rannsóknir hafa sýnt að
um 80% höfuðverkjasjúklinga eru meðhöndlaðir
í heilsugæslu.24
Tæplega 30% sjúklinganna höfðu farið til
sjúkraþjálfa vegna verkja og/eða spennu í hálsi
og herðum. Hugsanlegt er að einhverjir af þeim
hafi spennuhöfuðverk með eða án mígrenis. Ekki
var skráð sérstaklega hversu margir höfðu farið
í nálarstungumeðferð en bæði sjúkraþjálfarar
og læknar nota slíka meðferð við mígreni og
stoðkerfisvandamálum tengdum höfuðverkjum.25
Þegar skoðað var kvíði og þunglyndi meðal
þessara sjúklinga út frá sjúkdómsgreiningum
í sjúkraskrá kom í ljós að fjórðungur hafði
fengið þunglyndisgreiningu og fimmtungur verið
greindur með kvíða. Rannsóknir sem byggjast
á því að spurningar eru lagðar fyrir sjúklinga
hafa sýnt fram á mismunandi algengi kvíða og
þunglyndis hjá höfuðverkjasjúklingum allt frá
45%26 en aðrar rannsóknir hafa sýnt fram á að
um eða yfir 60% af sjúklingum með mígreni
hafa kvíða og/eða þunglyndi.27 Algengi kvíða
á íslandi var 44%, þar af var algengi almennrar
kvíðaröskunar 22%, í rannsókn sem gerð var
meðal einstaklinga sem voru fæddir árið 193128
og í annarri íslenskri rannsókn meðal miðaldra
kvenna var algengi kvíða um 25% og um 16%
höfðu þunglyndiseinkenni.29
Meðferð mígrenis felur í sér bæði meðferð
með og án lyfja. Það síðarnefnda skyldi alltaf
vera hluti af meðferð þessara sjúklinga. í því
felst meðal annars ákveðinn lífsstíll með áherslu
á fæði, hreyfingu og svefn auk þess að forðast
mígrenikveikjur („triggers").30 Lyfjameðferð við
mígreni er mjög einstaklingsbundin. Þeirri með-
ferð er oft skipt í bráðameðferð við köstum og
fyrirbyggjandi meðferð. Meta verður í hvert skipti
hvaða lyf á að nota eftir því hversu slæm köstin eru.
Algengt er að byrja á NSAID-lyfjum eða koffín-
innihaldandi verkjalyfjablöndum ef köstin eru
væg eða meðalslæm. Ef þau lyf duga ekki, köstin
eru mjög slæm eða sjúklingur þolir ekki NSAID-
lyf eru mælt með að nota triptan-lyf.23'm 31 Lyf við
ógleði eru einnig notuð við meðferð mígrenis.
Ef köstin eru 2-4 í mánuði eða fleiri skyldi íhuga
fyrirbyggjandi meðferð en sú meðferð er almennt
talin fækka köstum um helming hjá tveimur af
hverjum þremur sjúklingum.23'32
Það kemur ekki á óvart að þessi rannsókn
sýndi að mígrenisjúklingar sem leita til heimilis-
lækna nota mikið af verkjalyfjum. Tæplega 90%
sjúklinganna fengu útskrifuð lyf hjá lækni við
mígreni. Lyfjanotkun var nokkuð mismunandi,
sumir höfðu ekki fengið nein lyf en aðrir allt að sjö
mismunandi lyf.
Rúmlega þriðjungur sjúklinga í þessari rann-
sókn höfðu fengið ávísað NSAID-lyfjum. Er
þá tekið saman hrein NSAID-lyf og einnig í
blöndum (Migpriv og Treo). Öll þessi lyf eru
einnig seld í lausasölu og því líklegt að þau séu
meira notuð en fram kemur í þessari rannsókn.
Svipað hlutfall sjúklinga eða þriðjungur hafði
fengið ávísað kódein-innihaldandi lyfjum en á
rannsóknartímanum var unnt að kaupa takmarkað
magn af Parkódíni, án lyfseðils, og því líklegt að
meira hafi verið notað af því en fram kemur hér.
Almennt er ekki mælt með kódein-innihaldandi
lyfjum við mígreni af sömu ástæðum og við
aðra verkjameðferð.2 Það á þó rétt á sér hér eins
og í annarri verkjameðferð og er töluvert notað
eins og sést í þessari rannsókn. Þetta háa hlutfall
þeirra sem eru að nota kódeinlyf gæti bent til þess
að hluti þeirra þoli illa NSAID-lyf. Parasetamól
getur virkað á mild og meðalslæm mígreniköst og
einnig í blöndu við önnur lyf.23
Triptan-lyf eru sérhæfð lyf við mígreni. Einu
ábendingarnar fyrir þeim lyfjum eru mígreni og
cluster-höfuðverkur. Tæplega 50% sjúklinga í
þessari rannsókn höfðu einhvern tímann fengið
ávísun á lyf úr triptan-flokki.
Erlendar rannsóknir hafa sýnt að einungis 13-
20% mígrenisjúklinga hafa fengið ávísun á triptan-
lyf og er það almennt talið of lítið hlutfall.30'32 33
Triptan-lyfin eru talin nokkuð örugg og talin virka
í allt að 70% tilfella.34-35 Frábendingar triptan-lyfja
eru þekktur kransæðasjúkdómur og/eða mikill
háþrýstingur og einnig sérstök sjaldgæf form af
mígreni (hemoplegic og blasilar migren).
Samkvæmt þessari rannsókn fengu rúmlega
15% sjúklinga ergótamín (Anervan og Gynergen
Comp). Líklegt er að ergótamín hafi verið notað
meira fyrri hluta tímabilsins sem skoðað var. Eftir
að triptan-lyfin komu á markað er líklegt að þau
hafi komið í stað ergótamíns að töluverðu leyti,
enda eru þau með sérhæfðari virkni og minni
ávanahættu.
Þessi rannsókn sýndi að beta-hemlar og
amitryptilin eru talsvert notuð í fyrirbyggjandi
meðferð mígrenis og er það í samræmi við
leiðbeiningar.23
Styrkleikar þessarar rannsóknar eru meðal
annars að efniviður er vel afmarkaður og með
afturvirkni aðferðafræði fæst nokkuð skýr mynd
af því hvernig greiningu og meðferð mígrenis er
háttað á heilsugæslustöð á Islandi. Ef rannsóknin
hefði hins vegar verið lögð upp með framvirkum
hætti er alltaf hætta á að læknar hefðu breytt
436 LÆKNAblaðið 2009/95