Læknablaðið - 15.07.2009, Blaðsíða 7

RITSTJÓRNARGREIN
A R
Gísli H.
Sigurðsson
gislihs@landspitali. is
Höfundur er prófessor við
læknadeild Háskóla íslands,
yfirlæknir á svæfinga- og
gjörgæsludeild Landspítala.
i
1
I
i
I
'
I
I
i
t
1
r
3
i
3
r
Nutritional support in
the critically ill
Gisli H Sigurdsson
MD PhD
Editor Acta
Anaesthesiologica
Scandinavica
Chairman of
University Hospital
Research Council
Professor & Faculty
Chairman
Department of
Anaesthesia &
Intensive Care
Medicine
Landspitali University
Hospital, Hringbraut
101 Reykjavik
ICELAND
Næring gjörgæslusjúklinga
Flestir eru sammála um nauðsyn þess að veita
bráðveikum og slösuðum sjúklingum á gjörgæslu-
deildum næringarmeðferð ef horfur eru á að þeir
þurfi gjörgæslumeðferðar við lengur en nokkra
daga. I nýútgefnum leiðbeiningum frá Society of
Critical Care Medicine segir m.a.:1 „Með því að
veita snemmbúna næringarmeðferð í meltingar-
veg (early enteral nutrition support therapy) er
verið að veita virka meðferð sem getur dregið úr
alvarleika sjúkdóms, minnkað tíðni aukaverkana,
stytt legutíma á gjörgæsludeild og haft jákvæð
áhrif á lífshorfur sjúklinga".1
Flestar leiðbeiningar um næringarmeðferð
gjörgæslusjúklinga mæla með að byrja meðferð
innan tveggja til þriggja sólarhringa og að gefa
næringuna í meltingarveg fremur en í æð þegar
þess er kostur.1’3 Sumar ganga svo langt að mæla
ekki með næringu í æð fyrr en allir möguleikar
til að gefa næringu í meltingarveg hafa verið
reyndir, þar með talið innlögn á næringarsondu í
smágimi.3
Dagleg orkuþörf sjúklinga er mjög mismunandi
og fer meðal annars eftir aldri, hreyfingu,
næringarástandi, alvarleika sjúkdóms, þörf fyrir
gróanda í sárum og fleiri þáttum. Algeng aðferð
við mat á orkuþörf er að gera ráð fyrir að meðal-
gjörgæslusjúklingar þurfi 25 kcal/kg á sólarhring2
eða notkun svokallaðrar Harris-Benedict-jöfnu.4
Nákvæmasta aðferðin (the gold standard) er þó
óbein efnaskiptamæling (indirect calorimetry)
eins og Bjarki og félagar, höfundar greinarinnar
Orkunotkun og næring gjörgæslusjúklinga sem
birtist í þessu tölublaði Læknablaðsins, notuðu.4
Þessi aðferð er tiltölulega tímafrek og erfið í
framkvæmd þannig að hún er almennt ekki notuð
á gjörgæsludeildum í dag.
Sumir hafa dregið í efa að nákvæmar upplýs-
ingar um orkunotkun og þörf gjörgæslusjúkl-
inga skipti afgerandi máli og á sú skoðun vafalaust
rétt á sér hvað varðar stóran hóp gjörgæslusjúkl-
inga sem ná sér fljótt af bráðaveikindum sínum og
byrja að borða aftur innan fárra daga. En um hina
sem eru veikir í lengri tíma gegnir öðru máli.
Sýnt hefur verið fram á að ekki eingöngu
vannæring sé skaðleg heldur getur of mikil
næring valdið alvarlegum aukaverkunum svo
sem of háum blóðsykri, bráðri fitulifur og aukinni
framleiðslu á C02 sem getur leitt til bráðrar
öndunarbilunar. Það er því mikilvægt að geta
mælt orkuþörf hjá bráðveikum sjúklingum til þess
að geta gefið hæfilega mikið magn af næringu.
Þótt samlíkingin að meðhöndla háþrýsting án
þess að mæla blóðþrýsting eða stýra meðferð
blóðsykurs án þess að mæla styrk sykurs í blóði
sé ekki alveg sambærileg á hún vissan rétt á sér í
þessu samhengi.
í grein Bjarka og félaga, þar sem rannsakaðir
voru 56 alvarlega veikir gjörgæslusjúklingar,
kemur fram að meðalorkunotkun þeirra var um
23 kcal/kg/dag, eða 10-15% minni en niðurstöður
ofangreindra reikniformúla. Þessar niðurstöður
benda því ekki til að frávik milli mats sem gert
er með einföldum reikniaðferðum og þess sem
gert er með efnaskiptamælingum sé nægilega
stórt til að réttlæta tiltölulega flókna og tímafreka
mæliaðferð. 10-15% munur er sennilega ekki
alvarlegur nema um mjög langvarandi veikindi sé
að ræða.5 Hafa ber þó í huga að áðurnefnd gildi eru
öll meðalgildi og að dreifingin er umtalsverð. Sá
sjúklingur sem mældist með minnsta orkunotkun
samkvæmt efnaskiptatækni í grein Bjarka og
félaga var með 11 kcal/kg/dag sem er innan við
helmingur af meðaltalinu. Ef hann hefði fengið 23
kcal/kg/dag hefði hann að öllum líkindum fengið
alvarlega ofnæringu. Á sama hátt hefði sjúklingur,
sem mældist þurfa 40 kcal/kg/dag, fengið of litla
næringu ef hann hefði fengið meðferð í samræmi
við niðurstöður reikniformúlu.
Rannsókn Bjarka og félaga undirstrikar því
ónákvæmni útreiknaðrar orkunotkunar hjá mikið
veikum sjúklingum og bendir á mikilvægi þess
að mæla raunverulega orkunotkun. En þrátt fyrir
kosti mælingar á orkunotkun gjörgæslusjúklinga
er ekki víst að alvarlega veikum sjúklingum farnist
betur sem fá næringu í samræmi við mælingar
á orkuþörf. Það er ekki sjálfgefið að sjúklingar
með stöðuga bólgusótt (systemic inflammatory
response syndrome) með tilheyrandi niðurbroti á
vefjapróteinum geti nýtt sér þá næringu sem veitt
er.51 ofannefndum leiðbeiningum SCCM er mælt
með að gefa 50-65% af áætlaðri næringarþörf í
fyrstu viku veikindanna, helst í meltingarveg, en
auka upp í 100% af þörf í annarri viku.1 Enn skortir
sárlega klínískar rannsóknir á horfum þeirra sem
fá næringu í samræmi við mælingar á orkuþörf
og því verðugt verkefni fyrir vísindamenn á sviði
næringarfræða og gjörgæslulækninga.
Heimildir
1. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for
the provision and assessment of nutrition support therapy
in the adult critically ill patient: Society of Critical Care
Medicine and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition: Executive Summary. Crit Care Med 2009; 37:1757-
61.
2. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, et al. Applied nutrition
in ICU patients. A consensus statement of the American
College of Chest Physicians. Chest 1997; 111: 769-78.
3. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek
P, Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines
Committee. Canadian clinical practice guidelines for
nutrition support in mechanically ventilated, critically ill
adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73.
4. Kristinsson B, Sigvaldason K, Kárason S. Orkunotkun og
næring gjörgæslusjúklinga. Læknablaðið 2009; 95: 491-7.
5. Stapleton RD, Jones N, Heyland DK. Feeding critically ill
patients: what is the optimal amount of energy? Crit Care
Med 2007; 35 (9 Suppl): S535-40.
I
LÆKNAblaðið 2009/95 487