Læknablaðið - 15.07.2009, Blaðsíða 23

F
RÆÐIGREINAR
Y F I R L I T
Mynd 4.
Tölvusneiömyndir af
lungum við a) innlögn
og b) útskrift tæpum sjö
mánuðum síðar.
a) Hnútóttar þéttingar sjást
í báðum lungum, margar
með loftfylltum holrýmum.
Stærsta breytingin er
ofarlega í neðra blaði hægra
lunga (ör).
b) Breytingarnar hafa
að miklu leyti rénað og
holukerfin smækkað en sjást
þó enn greinilega.
fleiðruvökva sáust merki um vilsu (exudat) og þar
voru hvítfrumur 4100 xlO6 /1 (<1000 xlO6 /1), þar
af voru 72% kleyfkjarna frumur. Sýrufastir stafir
sáust ekki í smásjárskoðun. Sjúklingurinn var
settur í einangrun vegna gruns um berkla.
Daginn eftir sást mikið af sýruföstum
stöfum í hrákasýni og þá var hafin fjögurra
lyfja berklameðferð með ísóníazíði, rífampíni,
pýrazínamíði og ethambútóli. Næstu daga fóru
einkenni sjúklings versnandi. Leitað var eftir
upplýsingum um fyrri veikindi frá upprunalandi
hans og kom þá í ljós að hann hafði verið með
fjölónæma berkla en hafði hætt meðferð áður
en henni lauk. Bakterían hafði áður verið ónæm
fyrir öllum lyfjunum sem sjúklingurinn var nú á
og var þeim því hætt nema pýrazínamíði. Hann
var í staðinn settur á amikacín í æð, moxifloxacín,
cýclóserín, ethíónamíð og línezólíð og byggðist
meðferðin á upplýsingum um fyrra næmi. Um tíma
fékk hann einnig PAS (Para-amínósalisýl sýru) og
metrónídazól. M. tuberculosis óx í ræktunum frá
hráka og fleiðruvökva og bárust niðurstöður
næmisprófa fjórum vikum eftir innlögn (tafla II).
Ethambútól var þá aftur sett inn og einnig D-
vítamín í háum skömmtum (tafla I). HlV-próf var
neikvætt.
Greinileg framför varð á fyrstu vikum með-
ferðar. Endurteknar myndgreiningar á næstu
mánuðum sýndu minnkandi lungnabreytingar
(mynd 3b og 4b). Vegna dofa í fótum voru
skammtar línezólíðs, ethíónamíðs og cýclóseríns
minnkaðir og vegna suðs fyrir eyrum var
amikacíni hætt en capreomycín síðar sett inn í
staðinn. Sýrufastir stafir sáust í sífellt minna magni
í hrákasýnum. Ræktanir urðu neikvæðar um
fjórum mánuðum eftir innlögn og smásjárskoðun
varð neikvæð einum og hálfum mánuði síðar.
Sjúklingurinn útskrifaðist í góðu líkamlegu ástandi
tæpum sjö mánuðum eftir innlögn og hafði verið
í einangrun allan tímann. Hann hafði þá þyngst
um 23 kg frá komu. Við útskrift var pýrazínamíði
og línezólíði hætt en haldið áfram með önnur lyf
þar á meðal capreomycín í æð þrisvar í viku undir
eftirliti heilbrigðisstarfsfólks (tafla I). Áætlaður
meðferðartími var alls 22 mánuðir.
Sjúkratilfelli 3
27 ára kona, upprunnin frá A-Evrópu, var kölluð
til skoðunar eftir að bróðir hennar hafði greinst
með smitandi lungnaberkla (sjá tilfelli 2). Hún
hafði engin almenn eða sértæk einkenni um berkla.
Húðpróf fyrir berklum var sterkt jákvætt (20 mm).
Röntgenmynd af lungum sýndi þéttingar í efra
blaði hægra lunga. Smásjárskoðun, PCR og ræktun
hrákasýna reyndust neikvæð fyrir berklum.
Niðurstöður blóðrannsókna voru ómarkverðar
(tafla I). Vegna breytinga á lungnamynd sem líktust
berklum var gerð berkjuspeglun. í smásjárskoðun
sýnis úr berkjuskoli sáust ekki sýrufastir stafir
en fjölónæmar berklabakteríur uxu í ræktun
(tafla II). Hafin var meðferð með ethambútóli,
moxifloxacíni, cýclóseríni, ethíónamíði og
capreomycíni. Áætlað var að gefa að minnsta
kosti 18 mánaða lyfjameðferð, þar af fyrstu 6
mánuðina (fimbulfasi) undir beinu eftirliti (tafla
I). 11 mánuðum eftir upphaf meðferðar höfðu
lungnabreytingar á röntgenmynd rénað verulega.
Margir einstaklingar sem verið höfðu í nánu
samneyti við tilfelli 2 voru kallaðir inn til
skoðunar og skimaðir með tilliti til berkla. í innsta
hópi fjölskyldu og vina voru 17 manns prófaðir og
auk tilfellis 3 reyndust fjórir fullorðnir ásamt sex
ára dóttur konunnar með sterk jákvæð berklapróf.
Þau höfðu öll eðlilegar lungnamyndir og enginn
var með einkenni um berkla. Vegna fjölónæmis
var ákveðið var að gefa hvorki barninu né öðrum
fyrirbyggjandi lyfjameðferð heldur fylgjast frekar
með þeim með tilliti til einkenna og gert ráð fyrir
árlegum myndatökum af lungum. Óstaðfestar
upplýsingar eru um að einn þeirra útsettu hafi
veikst af lyfþolnum berklum eftir að hafa snúið
aftur til heimalandsins. Ekki fundust nýsmitanir
meðal vinnufélaga eða heilbrigðisstarfsfólks.
LÆKNAblaðið 2009/95 503