Læknablaðið - 15.07.2009, Blaðsíða 15

FRÆÐIGREINAR
RANNSÓKN
tali 22,9 ± 5,5 kcal/kg/dag, sem er heldur lægra
en næringarleiðbeiningar mæla með í dag, til
dæmis ACCP sem ráðleggur 25 kcal/kg/dag.8
Mæld orkunotkun er í samræmi við niðurstöður
nýlegra rannsókna á gjörgæslusjúklingum þar
sem notuð hefur verið óbein efnaskiptamæling til
að ákvarða orkunotkun'8-19 en er umtalsvert lægri
en eldri rannsóknir gefa til kynna.9-20 Hugsanlega
má skýra þetta að einhverju leyti með framförum
í gjörgæslumeðferð, til dæmis betri lyfjum til að
verkjastilla, róa og svæfa sjúklinga, betri öndunar-
vélarmeðferð, framförum í hjúkrun og betri með-
ferð almennt sem dregur úr því efnaskiptaálagi
sem fylgir veikindum.21
Talsverður munur var á mældri orkunotkun
milli sjúklinga (1150-2860 kcal/dag) en einnig var
munur hjá sama sjúklingi milli daga. Þetta bendir
til að mikilvægt sé að framkvæma endurteknar
óbeinar efnaskiptamælingar til að fá rétta mynd
af orkunotkun sjúklingsins í stað þess að áætla
orkunotkun eða mæla stöku sinnum. Meiri hætta
er á að vannæringu eða ofnæringu sjúklings ef
orkunotkun er áætluð með Harris-Benedict-jöfnu
þar sem fylgni við mælingu var einungis í meðal-
lagi (r=0,64). Aðrar rannsóknir hafa bent á þennan
mun.u Meðal- eða lág fylgni við líkamsþyngd án
fituvefs (lean body mass), líkamsþyngdarstuðul
(BMI) og líkamsþyngd styður einnig notkun
mælinga. Með mælingu má sníða næringarmeð-
ferðina að orkunotkun sjúklingsins og draga
þannig úr hættu bæði á vannæringu og ofnæringu.
Hins vegar skortir rannsóknir á því að hvort slíkar
mælingar skili sér í betri horfum sjúklinga.
Heildarnæringargjöf til sjúklinga reyndist sam-
svara aðeins 67% af mældri orkunotkun. Mestur
var munurinn fyrstu viku gjörgæslulegu en minnk-
aði þegar leið á leguna. Næringarmeðferð á gjör-
gæsludeild Landspítala fylgir alþjóðlegum ráð-
leggingum sérgreinafélaga.5’8'22 Þar er stefnt að
gjöf næringar um meltingarveg sé þess nokkur
kostur en til þess áætlaðir 4-5 dagar. Neikvætt
orkujafnvægi sem við þetta skapast er þekkt vanda-
mál þar sem meginleið næringar er um melt-
ingarveg.4,18'19 Ákjósanlegast væri að gefa strax
mikla næringu um meltingarveg en vanstarfsemi
hans kemur oftast í veg fyrir að það sé hægt og
einnig er þá hættara við lungnabólgu vegna
ásvelgingar.22 Neikvæða orkujafnvægið er talið
auka tíðni fylgikvilla18-23 en ekki hefur verið sýnt
fram á að það hafi áhrif á horfur sjúklinga. Hafa
verður í huga að veikustu sjúklingarnir hafa
einnig mesta truflun á starfsemi meltingarvegar
og fá af þeim sökum minni næringu. Hærri tíðni
fylgikvilla og hærri dánartíðni má því í sumum
tilfellum hugsanlega rekja til alvarlegri grunnsjúk-
dóms.
kcal / dag
Samanburöur á orkunotkun og næringargjöf
2500
2000
1500
1000
500
0
---Mæld orkunotkun —Næringargjöf Dagar á gjörgæslu
---Ávísuð sondunæring ---Gefin sondunæring
Benda má á rannsókn frá 20044 sem sýnir að
sjúklingum vegnar best ef þeir fá 33-66% af ACCP
markmiðum en vegnar verr ef þeir fá meira eða
minna. Erfitt er þó að túlka þessar niðurstöður þar
sem nákvæmri blóðsykurstjórnun var ekki beitt
og því mögulegt að hár blóðsykur hafi haft áhrif á
horfur þeirra24 sem fengu meira en 66% af ACCP
markmiðum. Hugsanlegt er að minna nærðir
sjúklingar hafi þar af leiðandi lægri blóðsykur og
minni fylgikvilla og farnist því betur en þeim sem
fá mikla næringu og hafi ef til vill háan blóðsykur.
Mikil þörf er á frekari rannsóknum á samræmi
milli orkunotkunar, næringargjafar og nákvæmrar
blóðsykurstjómunar.
Hugsanlega mætti bæta næringargjöf með því
að gefa næringu í æð samhliða næringu í meltingar-
veg meðan verið er að ná næringarmarkmiðum en
í nýlegri yfirlitsgrein er ekki mælt með slíku þar
sem ekki hefur verið sýnt fram á að það hafi áhrif
á sýkingartíðni eða horfur.22 Varað er við auknum
kostnaði og hugsanlega aukinni tíðni fylgikvilla.
I samanburði við niðurstöður annarra rann-
Mynd 3. Á myndinni
sést hvemig næringargjöf
nálgast orkunotkun eftir því
sem dvöl sjúklings lengist á
gjörgæslu. Fleiri sjúklingar
og mælingar eru á bakvið
fyrri hluta línunnar en
þeimfækkar er á líður sem
útskýrir væntanlega meiri
breytileika á línunni.
kcal/dag
2500
2000
1500
1000
500
0
Samanburður á mældri og áætlaðri orkunotkun ásamt næringargjöf
Mynd 4. Samanburður á mældri orkunotkun og áætlaðri orkunotkun samkvæmt Harris-
Benedict-jöfnu með og án streitustuðuls. Hver næringargjöf raunverulega varð er einnig sýnt.
Gefið upp sem meðaltal ± 1 staðalfrávik.
LÆKNAblaðið 2009/95 495