Læknablaðið - 15.03.2010, Síða 29

FRÆÐIGREINAR
Y f i r I i t ■
fram, svo sem hiti, útbrot og eósínfíklafjöld, þróast
þau yfirleitt innan nokkurra vikna frá inntöku
lyfsins. Flestar aðrar tegundir af DILI eiga sér stað
innan þriggja mánaða. Hins vegar eru til margar
undantekningar frá því, svo sem lifrarskaði af
völdum nítrófurantoins, diklófenas, troglitazons
og ximelagatrans (þau tvö síðastnefndu voru tekin
af markaði vegna DILI) þar sem lifrarskaðinn
hefur gert vart við sig eftir marga mánaða eða
jafnvel margra ára meðferð (vel þekkt fyrir
nítrófurantoin). Mikilvægur hluti hins klíníska
mats byggist á því að sjá að lifrarprófin lagist
eftir að taka lyfsins er stöðvuð (svokallað positive
dechallenge) sem styður að um DILI sé að ræða.
Hins vegar geta lifrarprófin í sumum tilfellum
versnað í byrjun eftir að hætt var að taka lyfið.
Þekkt dæmi er lifrarskaði af völdum amoxicillin/
clavulansýru og því miður getur DILI valdið
óafturkræfri lifrarbilun sem leiðir til dauða eða
lifrarígræðslu. Það hefur líka komið í Ijós að
við inntöku sumra lyfja sem hafa klárlega leitt
til alvarlegs lifrarskaða hjá ýmsum sjúklingum,
geta hækkanir á lifrarprófum gengið tilbaka
þrátt fyrir að meðferðinni sé haldið áfram.2 Þessi
svokallaða aðlögun getur hins vegar ekki átt sér
stað hjá sumum sem geta þróað af þessu sama lyfi
ólæknandi lifrarbilun sem leitt getur til dauða.
Eins og áður segir er þrátt fyrir sterkan grun um
DILI, útilokun annarra lifrarsjúkdóma sine cjua non
til að skera úr að um DILI sé að ræða. Þó er vert
að gera sér grein fyrir að erfitt er að staðfesta DILI
nema ef vera skyldi að þessi aukaverkun birtist
seinna við töku sama lyfs (svokallað positive
rechallenge). Það byggist á hinu klíníska samhengi
hversu viðamikla uppvinnslu á að fara út í. Þættir
sem geta haft áhrif á það er tegund DILI, aldur
og einkenni. Við dæmigerðan kólestatískan
DILI (fyrst og fremst hækkun á ALP) leika
myndrannsóknir (ómun og sneiðmyndir) stærra
hlutverk til að útiloka sjúkdóma í gallvegum. Við
„hepatocellular" (meiri hækkun á ALAT og ASAT
en ALP) tegund af DILI er mikilvægt að útiloka
„lifrarbólgur" vegna veirusjúkdóma (lifrarbólgu
A, B, C, Epstein Barr og cytomegalovirus) þó að
engri almennri reglu sé hægt að fylgja. Hlutverk
lifrarástungu er umdeilt í þessu samhengi.
Mikilvægt er að kanna hversu vel aukaverkunum
frá lifur hefur verið lýst fyrir viðkomandi lyf. Fyrir
viss lyf hefur DILI ekki verið lýst. Ef einungis
hefur verið lýst einstaka sjúkratilfellum af DILI
og ef þessi lyf hafa verið lengi á markaðnum má
hugsanlega draga í efa hvort nægilega sannanir
liggi fyrir um DILI fyrir þessi lyf. Fyrir viss önnur
lyf er það mjög vel undirbyggt að þau geta valdið
lifrarskaða með umfangsmiklum upplýsingum frá
fjölda tilfella.
Það er útbreiddur misskilningur að lifrarsýni
sé nauðsynlegt til að ákvarða greiningu DILI.
Sökum þess að engin vefjafræðileg kennileiti
eru til sem staðfesta DILI er óklárt hversu miklu
lifrarsýnið bætir við. Ef skaðinn gengur hins
vegar ekki til baka og/eða ef sjúklingurinn hefur
annan krónískan lifrarsjúkdóm getur það verið
þýðingarmikið að fá vefjafræðilega greiningu.
Hjálpartæki til að ákvarða orsakasamband eru
mest notuð við rannsóknir á DILI og sjaldan
notað klínískt. Mest notuð er svokölluð RUCAM
aðferð17 sem hefur verið meira þróuð af DILIN
(Drug-induced liver injury network) samtökunum
í Bandaríkjunum.18
Mynd 2. Drep við
miðlæga bláæð í lifrarlobus
hjá sjúklingi með disulfiram
orsakaðan lifrarskaða.
Hvaða lyf valda lifrarskaða?
Mikill fjöldi mismunandi lyfja hefur verið
tengdur við DILI.19 Fyrir sum þessara lyfja
Mynd 3. Eósínófílafjöld
hjá öðrum sjúklingi með
disulfiram orsakaðan lifrar-
skaða.
LÆKNAblaðið 2010/96 177