Læknablaðið - 01.07.2015, Blaðsíða 19

LÆKNAblaðið 2015/101 359
Blóðgös
Ekki er þörf á að taka blóðgös hjá öllum sjúklingum með BVLLT.
Mikilvægt er að mæla blóðgös hjá þeim sem eru með LLT á GOLD-
stigi III og IV en einnig hjá þeim sem hafa fyrri sögu um koltvísýr-
ingsbilun og hjá þeim sem hafa skerta meðvitund.
Hjartalínurit
Hjartalínurit er tekið til að greina hjásjúkdóma í hjarta sem gætu
verið til staðar á sama tíma eins og bráð kransæðaheilkenni eða
hjartsláttartruflanir
Myndgreiningarrannsóknir
Almennt er talið mikilvægt að taka röntgenmynd af lungum hjá
þeim sem koma á bráðamóttöku sjúkrahúsa þar sem er greiður
aðgangur að myndgreiningarrannsóknum. Þær geta hjálpað til
við að greina lungnabólgu, loftbrjóst og hjartabilun með aukinni
vökvasöfnun í lungu og/eða í fleiðruhol.
Tölvusneiðmynd af brjóstholi getur verið hjálpleg til að greina
hjásjúkdóma eins og lungnakrabbamein og lungnasegarek. Til
að hægt sé að greina lungnasegarek þarf að gefa skuggaefni í æð
þannig að lungnaæðar komi vel fram.
Val um innlögn á sjúkrahús eða meðferð utan spítala
Langflesta er hægt að meðhöndla án innlagnar á sjúkrahús. Al-
gengar ástæður fyrir innlögn á sjúkrahús er þörf fyrir súrefnisgjöf
og öndunaraðstoð og einnig fyrir sýklalyf í æð.1-3 Ef hjásjúkdómar
eru til staðar getur einnig verið ástæða til sjúkrahúsinnlagnar. Þá
geta hár aldur og færni til sjálfsumönnunar skipt máli.2 Alvar-
leiki sjúkdóms getur líka haft áhrif. Ekki eru til ráðleggingar um
lengd sjúkrahúsinnlagnar en rannsóknir hafa sýnt betri árangur
ef lungnasérfræðingur er með í ráðum og skipulagt meðferðarferli
fyrir LLT er til staðar.22 Þá getur aðkoma heimahjúkrunar í heilsu-
gæslu eða sérhæfðra lungnahjúkrunarfræðinga í heimaþjónustu
eins og er á Landspítala verið mikilvæg við meðferð utan sjúkra-
húsa.
Meðferð bráðra versnana
Berkjuvíkkandi lyf
Stuttvirk berkjuvíkkandi lyf hafa lengið verið notuð í versnunum
á langvinnri lungnateppu til að slá á einkenni eins og mæði og
andarteppu.2,3 Hægt er að nota betaadrenvirk lyf eins og salbúta-
mól og andkólínvirk lyf eins og ipatrópíum. Stuttvirk betaadren-
virk lyf virka innan 5 mínútna og ná hámarksvirkni innan 30 mín-
útna. Andkólínvirk lyf virka innan 10-15 mínútna og ná hámarki
innan 30-60 mínútna.2,3 Öfugt við astma, þar sem samlegðaráhrif
þessara lyfja eru til staðar í bráðum versnunum, hefur aldrei verið
hægt að sýna fram á slíkt í langvinnri lungnateppu. Mælt er með
að nota stuttvirk betaadrenvirk lyf í byrjun nema sjúklingur þoli
ekki slík lyf, til dæmis vegna aukaverkana, en þá má nota and-
kólínvirk lyf. Hefð hefur verið fyrir því að gefa þessi lyf í loftúða
á bráðamóttökum og við innlögn á sjúkrahús. Rannsóknir hafa
sýnt að innúðalyf gefin í belg geta virkað jafnvel.2 Að jafnaði þarf
ekki að gefa lyf í loftúða nema í þrjá daga í sjúkrahúsinnlögn og
þá má skipta í fyrri lyf sjúklings. Langvirka betaadrenvirka lyfið
formóteról virkar innan mínútna eftir gjöf og má gefa endurtekið
við versnun en það er lítið notað við þessar aðstæður.23
Sterar
Barksterar hafa lengið verið uppistaðan í lyfjameðferð við bráðri
versnun. Það hefur verið talið rökvíst vegna þess að í bráðum
versnunum sést bæði kerfisbólga og staðbundin bólga.24-26 Margir
þættir hafa verið óljósir varðandi notkun stera í bráðum versn-
unum. Þar má nefna tímalengd gjafar, skammtastærð, hvort gefa
eigi þá um munn eða í æð. Lengi tíðkaðist að gefa stera í sídreypi
ásamt teofyllamíni og glúkósalausn í æð ef sjúklingar voru lagðir
inn á sjúkrahús. Eftir 1999 var algengt að gefa stera í æð í þrjá
daga og síðan í töfluformi og heildarmeðferðartími var að minnsta
kosti tvær vikur og gjarna var steraskammtur minnkaður smátt
og smátt á meðferðartímabilinu.27 Nýjustu ráðleggingar byggja á
niðurstöðum REDUCE-rannsóknarinnar sem sýndi að meðferð
með 40 mg af prednisólón á dag í 5 daga um munn var ekki síðri en
meðferð í 14 daga og sást enginn munur á tíma að fyrstu versnun
innan 6 mánaða, dánartíðni, bata á öndunarprófum eða fylgikvill-
um tengdum meðferð.28 Þannig virðist meðferð með prednisólón
40 mg vera heppileg fyrir flesta en gefa má léttari einstaklingum
minna magn.
Sýklalyf
Sýkingar eru algengasta orsök BVLLT og talið að allt að helmingur
þeirra séu vegna bakteríusýkinga. 3,14,15 Algengar bakteríusýkingar
eru Hemofílus influensa og Moraxella kataralis. Vegna þessa er mikil-
vægt að nota sýklalyf sem þessar tegundir eru næmar fyrir. Mikil-
vægt er að hafa í huga að Pseudomonas aeruginosa getur einnig verið
mikilvægur orsakavaldur. Þetta á sérstaklega við ef sjúklingur
hefur fengið endurteknar sýklalyfjagjafir eða er með berkjuskúlk.
Miklar upplýsingar eru til um næmi baktería gegn sýklalyfjum í
skýrslum sem sýkladeild Landspítala gerir árlega og hjálpar mikið
við rökvíst val sýklalyfja.29 Þannig eiga erlendar klínískar leið-
beingar um sýklalyfjanotkun ekki alltaf við á Íslandi vegna mis-
munandi næmis baktería gegn sýklalyfjum eftir löndum. Þá hafa
rannsóknir sýnt að 5 daga meðferð með sýklalyfjum er nægileg í
vægum og meðalslæmum versnunum.2 Almennt hefur verið ráð-
lagt að gefa sýklalyf ef sjúklingur er með þrjú megineinkenni sem
eru: 1) aukning á mæði, 2) aukið magn uppgangs og 3) aukin þykkt
á uppgangi. Einnig er ráðlögð sýklalyfjameðferð ef til staðar eru
tvö einkenni og annað þeirra er þykktaraukning á uppgangi.30 Þá
er ráðlögð sýklalyfjameðferð hjá þeim sem þurfa á öndunarstuðn-
ingi að halda, hvort sem um er að ræða innri eða ytri öndunarvél.2
Líklegt er að breytingar verði á þessum ráðleggingum á næstu
árum vegna rannsókna sem nú eru í gangi.31
Slímlosandi meðferð
Aukin slímmyndun getur fylgt bráðri versnun á langvinnri
lungnateppu. Hjá völdum einstaklingum geta andoxunarlyf sem
valda slímlosun gert gagn í bráðum versnunum.32
Y F i R l i T S G R E i n