Læknablaðið - 01.07.2015, Blaðsíða 36

376 LÆKNAblaðið 2015/101
U M F J Ö l l U n O G G R E i n a R
Einar Guðmundsson
eingud@talnet.is
Grein þessi er skrifuð í tilefni þess að rúm 15 ár eru liðin frá því
þáverandi heilbrigðisráðherra tilkynnti sameiningu Landspítala
og Borgarspítala. Hélt ráðherra því fram að um væri að ræða
eitt mesta framfaraskref í íslenskum heilbrigðismálum, jafnvel
frá upphafi, án frekari útskýringa. Almennt var erfitt að henda
reiður á rökum fyrir sameiningu. Þó var talað um fjárhagslega
hagkvæmni og um styrkingu ýmissa sérgreina, án þess að það
kæmi fram hvaða sérgreinar þyrfti að styrkja. Fengið hafði
verið álit erlends ráðgjafarfyrirtækis. Var sameining spítala í
Óðinsvéum í Danmörku nefnd sem dæmi um vel heppnaða sam-
einingu þar sem um svipaðan fólksfjölda var að ræða. Ráðherra
sagði meðal annars að sameinaður spítali þyrfti ekki að leiða til
fákeppni eða einokunar, því lagst yrði í samkeppni við erlenda
spítala. Að tapa í þeirri samkeppni virtist óhugsandi.
Fyrirsjáanleg vandamál
1. Ráðherra og ráðgjöfum hans var nokkur vorkunn að reyna
að bæta heilbrigðiskerfi sem þá var eitt af þeim allra bestu og
ódýrustu heimi. „Why mend it, if it is not broken?“ er stjórnunar-
fræðilögmál sem gæti átt við hér. Ef gera á raunhæfan samein-
ingarsamanburð við til dæmis Danmörku þyrfti að sameina alla
stærri spítala landsins stærsta sjúkrahúsinu í Kaupmannahöfn.
Það er mikill munur á að skera niður og sameina í lítilli borg eins
og Óðinsvéum eða í heilu landi eins og Íslandi þó fólksfjöldinn sé
svipaður.
2. Sameining spítalanna var tilkynnt tiltölulega skömmu eftir
kosningar 1999, en var þó ekki kosningamál og þjóðin því ekki
með í ráðagjörðinni. Sjúklingarnir/almenningur eru þó hinir
raunverulegu eigendur sjúkrahúsanna. Heilbrigðisráðherra er
framkvæmdastjóri heilbrigðisstofnana í eigu almennings fjögur
ár í senn.
3. Biðlistar voru taldir of langir á báðum spítölum fyrir sam-
einingu. Það var því hressandi bjartsýni að ætla að tveir biðlistar
myndu styttast við að skella þeim saman í einn biðlista.
4. Samlegðaráhrif og hagkvæmni sameinaðs spítala er mikið
bundin við að reisa nýjan spítala, sem er gríðarlega stór fjárhags-
legur biti fyrir litla þjóð.
5. Sameiningar leiða til aukins kostnaðar í byrjun áður en
hugsanleg hagkvæmni næst. Ráðgjafarfyrirtæki virðast gleyma
að gera grein fyrir því, að minnsta kosti birtist krafan um sparn-
að gjarnan í fyrstu fjárlögum eftir sameiningu. Hin sameinaða
stofnun þarf oftast strax að leggast í mikinn niðurskurð á sama
tíma og mikil þörf er á lausafé til útfærslu ýmissa breytinga.
6. Ekki er auðvelt að skera niður og auka hagkvæmni þegar
um 75% rekstrarkostnaðar er launakostnaður og þó voru starfs-
menn almennt fremur lágt launaðir. Við blasti að ráðast þyrfti að
mannauðnum ef sparnaður ætti að nást.
7. Stórar einingar eru almennt stjórnunarlega erfiðari en
þær smærri, sbr. Parkinsons-lögmálið: „The bigger the ship, the
worse the navigation.“ Þótt efsta stjórnendalagið verði hugsan-
lega minna, krefjast stórar einingar aukins fjölda háttsettra
millistjórn enda, sem getur aftur leitt til aukins stjórnunarkostn-
aðar sem síðan étur upp samlegðaráhrifin. Auk þess lengjast
boðleiðir og líkur aukast á að yfirstjórn missi samband við starfið
á gólfinu. Mikil yfirbygging í þekkingarsamfélagi verður gjarn-
an dragbítur á þróun. Sérstaklega er hætta á því ef stjórnendur
eru ekki virkur hluti af þekkingarsamfélaginu og hafa þannig
minni skilning á starfseminni en undirmennirnir sjálfir. Slíkt er
algengt vandamál í sjúkrahúsarekstri, en starfsfólkið er gjarnan
menntað til að vinna sína vinnu fullkomlega án aðkomu yfir-
manna. Æskilegt hlutverk yfirmanna er því fyrst og fremst að
skapa sérfræðingum sem fullkomnasta vinnuaðstöðu svo að
starfskraftar þeirra nýtist sem best fyrir starfsemina.
8. Reynslan sýnir að varasamt er að ætla að það styrki sér-
greinar að sameina þær undir eina yfirstjórn, eins konar embætti
„sérgreina-kóngs“. Slíkar aðstæður eru sérlega óheppilegar í
þekkingarfyrirtækjum eins og sjúkrahúsum og eru ávallt ávísun
á stöðnun, þó ekki endilega strax í upphafi. Nýjungahraðinn í
læknisfræði er slíkur að ekki er hægt að ætlast til að einn yfir-
stjórnandi sérgreinar hafi alltaf fulla yfirsýn yfir fagið. Framtíð
sérgreinarinnar á Íslandi byggist því á hvernig yfirstjórnandan-
um (sérgreina-kónginum) gengur að taka við nýjungum og ekki
síst nýjum mönnum með nýjar hugmyndir og reynslu. Því miður
geymir saga þjóðarinnar mýmörg dæmi um það hvernig ungu
og fersku fólki með ýmsar nýjungar og þekkingu var hafnað. Of
margir hafa hrökklast úr landi með menntun og þekkingu sem
þar með hvarf þjóðinni. Viðkomandi persóna og/eða þekking var
yfirstjórnandanum ekki að skapi. Því miður er þetta vandamál
ekki bundið við heilbrigðisgeirann eingöngu.
9. Lítið er um eiginlega samkeppni í heilbrigðisgeiranum,
framfarir byggjast á samvinnu og samanburði. Heilbrigðis-
geirinn keppir ekki um sjúklinga og nýjungum er strax deilt með
öðrum. Samkeppni ríkir um besta árangurinn, hæfasta starfs-
fólkið, ánægðustu sjúklingana. Og að vera fyrstur með nýjungar.
Hins vegar er samanburður mjög mikilvægur. Þróun innan sér-
greinar er gjarnan ólík milli stofnanna og nýjungar verða til á
einni stofnun og berast síðan til annarra, sem síðan bæta ef til vill
aðferðir þess fyrri og svo koll af kolli. Fyrirsjáanlegt var að þessi
mikilvægi þáttur hyrfi að mestu við sameininguna.
10. Einnig var fyrirsjáanlegt að heilbrigðisstarfsfólk hefði ekki
lengur valkosti um vinnustað eftir sameininguna. Það skiptir
verulegu máli því fyrirtækjakúltúr er háður því hvernig starfs-
fólkinu líður. Það veit ekki á gott að hafa mikið af starfsfólki sem
Sameining spítalanna – var gengið til góðs?
H
V
ÍT
A
H
Ú
S
IÐ
/
S
ÍA
-
A
c
ta
v
is
5
1
3
0
7
2
Lerkanidipin Actavis
Virkt innihaldsefni: Hver 10 mg filmuhúðuð tafla
inniheldur 10 mg af lerkanidipín hýdróklóríði, sem
samsvarar 9,4 mg af lerkanidipíni. Hver 20 mg
filmuhúðuð tafla inniheldur 20 mg af lerkanidipín
hýdróklóríði, sem samsvarar 18,8 mg af lerkanidipíni.
Ábendingar: Lerkanidipin Actavis er ætlað til
meðferðar við vægum til meðal háum háþrýstingi
(essential hypertension). Skammtar og lyfjagjöf:
Til inntöku. Ráðlagður skammtur er 10 mg einu sinni
á dag a.m.k. 15 mínútum fyrir mat. Auka má
skammtinn upp í 20 mg eftir einstaklingsbundinni
svörun hvers sjúklings. Skammtabreytingar ætti að
gera í skrefum þar sem liðið geta u.þ.b. 2 vikur þar til
blóðþrýstingslækkandi áhrif lyfsins eru að fullu
komin fram. Sumir einstaklingar, sem ekki tekst að
stilla með fullnægjandi hætti með einu blóð-
þrýstingslækkandi lyfi, gætu haft gagn af því að
bæta lerkanidipíni við meðferð með betablokka,
þvagræsilyfi (hýdróklórtíazíði) eða angíótensín
breytiensíma hemli. Þar sem svörunarferill
skömmtunar er brattur en stöðugur við skammta-
stærð milli 20 og 30 mg, er ólíklegt að verkun aukist
við stærri skammta, en hætta er á auknum
aukaverkunum. Aldraðir: Þó gögn um lyfjahvörf og
klínísk reynsla bendi ekki til að þörf sé á aðlögun
skammtastærða ætti að gæta sérstakrar varúðar við
upphaf meðferðar hjá öldruðum. Börn og unglingar:
Ekki er mælt með notkun lerkanidipíns fyrir börn og
unglinga yngri en 18 ára þar sem ekki er nein klínísk
reynsla af notkun þess hjá þeim. Skert starfsemi
nýrna eða lifrar: Gæta þarf sérstakrar varúðar þegar
meðferð sjúklinga með meðal til alvarlega nýrna-
eða lifrarbilun er hafin. Þó þessir sjúklingar þoli
hugsanlega venjulegan ráðlagðan skammt, þarf að
fara varlega við aukningu skammta í 20 mg á dag.
Blóðþrýstingslækkandi áhrif geta verið meiri hjá
sjúklingum með skerta lifrarstarfsemi þannig að fyrir
þá þarf að meta hvort aðlaga þurfi skammta. Ekki er
mælt með lerkanidipíni fyrir sjúklinga með alvarlega
lifrar- eða nýrnabilun (kreatínín úthreinsun < 30
ml/mín.). Lyfjagjöf: Töflurnar ætti að taka með vatni
a.m.k. 15 mínútum fyrir mat. Frábendingar:
Ofnæmi fyrir virka efninu, einhverju díhýdrópyridíni
eða einhverju hjálparefnanna. Hindrun á útflæði frá
vinstri slegli. Ómeðhöndluð hjartaþröng (congestive
cardiac failure). Óstöðug hjartaöng. Minna en
mánuður frá stíflufleyg í hjartavöðva. Alvarlega skert
starfsemi nýrna eða lifrar. Samhliða notkun með:
Sterkum CYP3A4 hemlum, ciclosporíni,
greipávaxtasafa. Meðganga og brjóstagjöf. Konur á
barneignaaldri nema notaðar séu virkar
getnaðarvarnir. Upplýsingar um aukaverkanir,
milliverkanir, varnaðarorð og önnur mikilvæg
atriði má nálgast í sérlyfjaskrá –
www.serlyfjaskra.is. Pakkningar og hámarksverð í
smásölu (mars 2015): 10 mg, 28 stk.: 1.862 kr.,
10 mg, 98 stk.: 3.448 kr., 20 mg, 98 stk.: 5.486 kr.
Afgreiðsluflokkur: R. Greiðsluþátttaka: G.
Markaðsleyfishafi: Actavis Group PTC ehf. Frekari
upplýsingar: www.actavis.is, s: 550 3300.
Dagsetning nýjustu samantektar um eiginleika
lyfsins: Desember 2014. Mars 2015.
– 10 mg og 20 mg filmuhúðaðar töflur
H
V
ÍT
A
H
Ú
S
IÐ
/
S
ÍA
-
A
c
ta
v
is
5
1
3
0
7
2