Læknablaðið - 01.07.2015, Blaðsíða 40

Í grein Örnu Guðmundsdóttur í Lækna-
blaðinu á þessu ári, „Hvernig deyja
læknar?“, þar sem hún leggur út af grein
Kens Murray, „How Doctors Die“, kom
fram að læknar velja sjálfum sér öðru-
vísi dauðdaga en sjúklingum sínum. Þeir
bjóða sjúklingum sínum upp á læknis-
fræðilega meðferð sem þeir hafna fyrir
sjálfa sig. Þeir vita að sú meðferð sem til
boða stendur er vonlítil eða jafnvel gagns-
laus og hefur þar að auki í för með sér
þjáningar og framlengingu á dauðastríð-
inu. Á fundi Siðmenntar um líknardauða í
febrúar síðastliðinn var boðað að á haust-
dögum yrði hafin umræða um lögleiðingu
líknardráps. Í þeirri umræðu þurfa læknar
að vera vel að sér um muninn á líknar-
meðferð og líknardrápi. Því er ástæða til
að skoða hvernig tekin er ákvörðun um
læknisfræðilega meðferð, þar með talið
líknarmeðferð, og á hverju krafan um
líknardráp byggist.
Læknisfræðileg meðferð
Að taka ákvörðun um læknisfræðilega
meðferð er samvinnuverkefni læknis og
sjúklings. Faglegt mat læknisins á því
hvaða meðferð er í boði er grundvöllur
ákvörðunarinnar. Faglegt forræði lækna
felur í sér að læknar beri ábyrgð á allri
læknisfræðilegri meðferð, hvort sem er
endurlífgun, gjörgæslumeðferð, skurð-
aðgerð, lyfjameðferð eða líknarmeðferð.
Lækni er skylt að veita sjúklingum sínum
bestu hugsanlega meðferð (verknaðar-
skylda). Grundvöllur ákvörðunarinnar
er klínískt mat á því hvaða meðferð er
við hæfi fyrir sjúklinginn, þegar tekið
er tillit til gagnsemi hennar, hverjar eru
hugsanlegar aukaverkanir og hverjar eru
horfurnar með og án meðferðar. Lækni
er engan veginn skylt að veita það sem
hann telur gagnslausa eða vonlausa með-
ferð og á ekki að bjóða sjúklingnum hana
sem valkost. Hún bætir ekki ástand hans,
eykur ekki batahorfur eða dregur úr
þjáningum hans, endurhæfir hann ekki,
né eykur lífsgæði hans. Auk þess er hún
óþarfa kostnaður fyrir samfélagið og leng-
ir aðeins dauðastríðið. Sé meðferð gagns-
laus er það læknirinn sem tekur ákvörðun
um líknarmeðferð á faglegum forsendum.
Hann hefur faglega skyldu til að hlífa
sjúklingnum við meðferð sem er líklegri
til að gera meira ógagn en gagn (aðhalds-
skylda). Sé meðferð óviss, vonlítil en þó
ekki vonlaus, er hægt að láta á hana reyna,
en hætta henni reynist hún gagnslaus.
Mörgum læknum þykir erfitt að hefja von-
litla meðferð því það sé svo erfitt að hætta
henni. Frá sjónarhóli siðfræðinnar er þessu
þveröfugt farið, því það er enginn munur
á því að hefja meðferð og hætta henni,
hvort tveggja er ákvörðun um læknis-
fræðilega meðferð. Sjálfræði sjúklingsins
er mikilvægast í ákvörðuninni. Það er
grundvallarréttur hans sem persónu,
enda ber hann sjálfur ábyrgð á lífi sínu
og heilsu. Sjúklingur á rétt á sem bestri
læknisfræðilegri meðferð (gæðaréttur), en
hann á einnig rétt á að hafna hvaða með-
ferð sem honum stendur til boða eða hluta
hennar (griðaréttur). Lífslengjandi læknis-
fræðileg meðferð er ekki endilega sú sem
sjúklingurinn vill þiggja. Vilji sjúklingsins
er mikilvægastur í ákvörðuninni því eng-
inn getur sagt öðrum hvað gefur lífi hans
merkingu eða tilgang, hvað gerir líf hans
þess virði að lifa því. Í samvinnu læknis
og sjúklings er gerð áætlun um hvaða
meðferð er við hæfi út frá gagnsemi, auka-
verkunum og horfum og hugmyndum
sjúklings um eigið líf. Raunhæft getur
verið að veita hluta meðferðar þar sem til
dæmis er veitt lífslengjandi meðferð að
öðru leyti en að reyna endurlífgun í langt
gengnum sjúkdómum. Þær samræður taka
aldrei enda, taka verður sér góðan tíma í
hvert samtal og nýjar spurningar krefjast
nýrra samræðna. Þær verða að vera upp-
lýsandi, hreinskilnar og heiðarlegar til að
byggja upp gagnkvæmt traust. Þær verða
að vera með því tungutaki sem sjúkling-
urinn skilur og meðtekur. Sjúklingurinn
getur einnig valið að láta lækni sinn bera
meginþunga af ákvörðuninni fyrir sig.
Læknirinn verður þá að gera heildrænt
mat þar sem hann vegur faglegt mat á
móti umhyggju fyrir velferð sjúklingsins,
að meta hvað honum er fyrir bestu og
hvað gefur honum bestu lífsgæðin.
Vitrænt skertir sjúklingar og aðstandendur
Það ræðst af faglegu mati læknis hvenær
sjúklingur er orðinn það vitrænt skertur
að hann er ófær um að taka þátt í ákvörð-
uninni um meðferð. Við það færist megin-
þungi ábyrgðarinnar á ákvörðuninni yfir
á lækninn. Það er einnig fagleg ákvörðun
læknisins að veita líknarmeðferð sé með-
ferðin gagnslaus. Ekki er boðið upp á
meðferð sem gerir meira ógagn en gagn-
semi hennar getur orðið, meðferð sem
framlengir vanlíðan, þjáningar eða dauða-
stríðið. Sé lífslengjandi meðferð möguleg
eða óviss, leitar læknirinn eftir því hvort
þekktur sé fyrri vilji sjúklingsins til að
takmarka meðferð, meðan hann hafði
vitræna skynsemi. Sé vilji sjúklingsins til
að takmarka lífslengjandi meðferð ekki
þekktur, liggi ekki fyrir formleg „lífsskrá“,
verður læknirinn að reyna að ráða í fyrri
vilja hans. Það er gert í góðri sátt við að-
standendur. Læknirinn verður þó að meta
trúverðugleika frásagna aðstandenda, að
ekki liggi fjárhagsleg eða annarleg sjón-
armið bak við þær. Liggi fyrir fyrri vilji
sjúklings til að takmarka meðferð þegar
hann verði orðinn vitrænt skertur eða
meðvitundarlaus, skal virða þann vilja.
Sé fyrri vilji sjúklings ekki þekktur, gerir
læknirinn, eins og áður, heildrænt mat þar
sem hann vegur faglegt mat á móti um-
hyggju fyrir velferð sjúklingsins. Í samráði
við aðstandendur metur læknirinn velferð
sjúklingsins, hvað honum sé fyrir bestu,
að hve miklu leyti hann njóti lífsins í sam-
neyti við aðstandendur sína og umhverfi
sitt. Alltaf verður að hafa velferð sjúk-
lingsins að leiðarljósi. Á þeim forsendum
setur læknirinn meðferðartakmarkanir, að
hve miklu leyti er veitt lífslengjandi með-
ferð eða líknarmeðferð. Samræðum við
aðstandendur lýkur aldrei og krefjast þol-
inmæði og skilnings læknisins. Aðstand-
endur þarf að vernda og ekki á að leggja á
björn Einarsson
öldrunarlæknir og
heimspekingur
beinarss@landspitali.is
380 LÆKNAblaðið 2015/101
a ð S E n D G R E i n
Að taka ákvörðun um líknarmeðferð