Læknablaðið - 01.07.2015, Blaðsíða 20

360 LÆKNAblaðið 2015/101
Forspárþættir um endurinnlögn og dauða
Fjöldamargar rannsóknir, þar á meðal frá Íslandi, hafa sýnt háa
tíðni endurinnlaga eftir útskrift af sjúkrahúsi vegna bráðrar versn-
unar.38 Að jafnaði er miðað við innlögn innan 30 daga frá útskrift
af sjúkrahúsi. Þá er dánartíðni eftir BVLLT einnig há eins og
fjöldamargar rannsóknir, þar á meðal frá Íslandi, sýna.39,40,41 Nýleg
rannsókn sýndi að þeir sem hreyfðu sig lítið voru í aukinni áhættu
að leggjast inn fljótt eftir útskrift.42
Hvernig er hægt að koma í veg fyrir endurteknar
versnanir og endurinnlagnir?
Minni líkur eru á því að fá endurteknar versnanir ef sjúklingur er
hættur reykingum. Þess vegna er mjög mikilvægt að hefja reyk-
leysismeðferð fyrir útskrift.43,44 Bólusetningar gegn inflúensuveir-
um og lungnabólgubakteríum geta fækkað versnunum.2,44,45
Lyfjameðferð
Mikilvægt er að sjúklingur sé á viðeigandi grunnmeðferð við LLT
fyrir útskrift af bráðadeild eða legudeild á sjúkrahúsi og að hann
kunni vel á notkun innsogslyfja.2,44,45 Margvíslegar lyfjameðferðir
hafa sýnt sig að koma í veg fyrir BVLLT eins og sýnt er í töflu IV.
Ýmsar gerðir eru til af langverkandi berkjuvíkkandi lyfjum
í innöndunarformi sem og af innöndunarsterum. Þessi lyf eru
gjarnan notuð saman. Hafa þarf í huga að innöndunarsterar geta
stuðlað að lungnabólgu og ætti að endurskoða notkun þeirra ef
sjúklingar fá endurteknar lungnabólgur.44,45
Rannsóknir á slímlosandi lyfjum hafa bæði sýnt gildi þeirra og
einnig gagnsleysi.46,47 Þau geta átt við í völdum tilvikum.
Betahamlandi lyf geta lækkað dánartíðni og fækkað endurinn-
lögnum og því mikilvægt að nota þá ef réttar ábendingar eru fyrir
hendi, sérstaklega hjarta- og æðasjúkdómar. Ekki þarf að jafnaði
að hafa áhyggjur af því að þessi lyf valdi versnun á lungnaein-
kennum vegna tilhneigingar til að valda berkjuþrengingum.48
Fjölsetrarannsókn sýndi fram á að simvastatín fækkaði ekki
bráðum versnunum.49 Dönsk rannsókn sýndi fækkun á versn-
unum hjá þeim sem voru einnig með kransæðasjúkdóm.50
Sýklalyf í fyrirbyggjandi tilgangi geta bæði fækkað versnunum
og lengt tímann á milli þeirra. Best rannsakað er azitromycín sem
er makrólíð sem hefur bæði sýkladrepandi og bólgueyðandi eigin-
leika.51 Þá hefur íslenskur rannsóknahópur sýnt fram á að lyfið
hefur áhrif á samheldni þekjufrumna í berkjum, en unnið er að
frekari rannsóknum á því sviði.52,53 Þessi meðferð getur átt við hjá
sjúklingum sem glíma við tvær eða fleiri versnanir á ári.
Heimasúrefni á við hjá þeim sem hafa súrefnismettun lægri en
88% og/eða PO2 lægra en 55 mmHg.33,36,44
Súrefni
Súrefni er gefið við BVLLT ef um er að ræða súrefnisskort sam-
kvæmt súrefnismettunarmælingu eða blóðgösum.33 Oftast er mið-
að við súrefnismettun lægri en 90% eða súrefnisþrýsting í blóði
lægri en 60 mmHg. Um getur verið að ræða súrefnisbilun þar sem
eingöngu er á ferðinni súrefnisskortur en einnig getur verið um
að ræða koltvísýringsbilun þar sem þrýstingur koltvísýrings er
hækkaður í blóði og er hærri en 45 mmHg. Spænsk rannsókn á
sjúklingum sem komu á bráðamóttöku með BVLLT sýndi að 50%
voru með súrefnisskort og 57% voru með koltvísýringsbilun.34
Bresk rannsókn sýndi að 20% sjúklinga sem leituðu á bráðamót-
töku voru með sýringu í blóði af völdum öndunarbilunar.35 Lengi
hefur verið vitað að of mikil súrefnisgjöf getur verið hættuleg
fyrir sjúklinga með BVLLT og getur leitt til versnandi koltvísýr-
ingsbilunar. Margvíslegri skýringar en áður var ætlað hafa verið
gefnar á þessu og eru þær sennilega fleiri og flóknari en ætlað
var áður.33 Mikilvægt er að minnka súrefnisgjöf rólega ef á þarf að
halda til að minnka hættu á falli í súrefnismettun sem getur verið
lífshættuleg. Algengast er að súrefni sé gefið með súrefnisbeisli.
Hægt er að gefa allt að 5 lítra á mínútu. Skömmtun súrefnis er
ónákvæm með beisli og því mikilvægt að fylgjast með súrefnis-
mettun og breyta skömmtun ef þarf. Best er að miða súrefnisgjöf
við ákveðið bil fremur en fasta mettunartölu. Þannig er ráðlagt að
sjúklingar í áhættu á að fá koltvísýringsbilun séu með súrefnis-
mettun á bilinu 88-92%. Þeir sem ekki eru með koltvísýringsbilun
ættu að hafa súrefnismettun á bilinu 94-98%. Mikilvægt er að gera
blóðgasamælingu til að ganga úr skugga um hvort koltvísýrings-
bilun hafi orðið.36
Ytri öndunarvélar
Ytri öndunarvélar hafa verið notaðar við BVLLT frá því fyrir síð-
ustu aldamót og fest sig í sessi sem mikilvæg meðferð við BVLLT.37
Þær lækka dánartíðni, draga úr mæði og öðrum einkennum,
hægja á andardrætti, leiðrétta sýrustig í blóði og hlutþrýsting
koltvísýrings í blóði. Þetta gerist með því að þær minnka vinnu
öndunarvöðva. Ábendingar fyrir notkun ytri öndunarvéla er
koltvísýringsbilun þar sem pH er lægra en 7,35 og PCO2 hærra
en 45 mmHg samfara BVLLT. Frábendingar eru nokkrar og mikil-
vægt að þeir sem meðhöndla sjúklinga með ytri öndunarvélum
séu vel þjálfaðir í notkun þeirra. Þeir sem ekki eru fárveikir geta
verið meðhöndlaðir á legudeildum með vöktunarbúnaði og af
starfsfólki með mikla reynslu í notkun þessara véla en veikustu
sjúklingarnir ættu að vera meðhöndlaðir á gjörgæsludeild.37
Við útskrift af sjúkrahúsi
Áhrif versnunar á lungnastarfsemi
Algengt er að gera fráblástursmælingu fyrir útskrift hjá sjúkling-
um með BVLLT til að kanna áhrif versnunar hjá sjúklingum sem
hafa gert fráblástursmælingar áður og til stigunar sjúkdóms hjá
þeim sem ekki eiga fyrri mælingar á lungnastarfsemi.
Y F i R l i T S G R E i n
Tafla IV. Meðferðir sem geta komið í veg fyrir bráðar versnanir.
Lyfjameðferð Ekki lyfjameðferð
Langvirk berkjuvíkkandi innöndunarlyf Reykleysi
Innöndunarsterar Inflúensubólusetning
Andoxunarlyf Lungnabólgubólusetning
Sýklalyf Lungnaendurhæfing
Betahemlar ef ábending er um
hjásjúkdóma
Næringarráðgjöf