Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 01.07.2015, Síða 20

Læknablaðið - 01.07.2015, Síða 20
360 LÆKNAblaðið 2015/101 Forspárþættir um endurinnlögn og dauða Fjöldamargar rannsóknir, þar á meðal frá Íslandi, hafa sýnt háa tíðni endurinnlaga eftir útskrift af sjúkrahúsi vegna bráðrar versn- unar.38 Að jafnaði er miðað við innlögn innan 30 daga frá útskrift af sjúkrahúsi. Þá er dánartíðni eftir BVLLT einnig há eins og fjöldamargar rannsóknir, þar á meðal frá Íslandi, sýna.39,40,41 Nýleg rannsókn sýndi að þeir sem hreyfðu sig lítið voru í aukinni áhættu að leggjast inn fljótt eftir útskrift.42 Hvernig er hægt að koma í veg fyrir endurteknar versnanir og endurinnlagnir? Minni líkur eru á því að fá endurteknar versnanir ef sjúklingur er hættur reykingum. Þess vegna er mjög mikilvægt að hefja reyk- leysismeðferð fyrir útskrift.43,44 Bólusetningar gegn inflúensuveir- um og lungnabólgubakteríum geta fækkað versnunum.2,44,45 Lyfjameðferð Mikilvægt er að sjúklingur sé á viðeigandi grunnmeðferð við LLT fyrir útskrift af bráðadeild eða legudeild á sjúkrahúsi og að hann kunni vel á notkun innsogslyfja.2,44,45 Margvíslegar lyfjameðferðir hafa sýnt sig að koma í veg fyrir BVLLT eins og sýnt er í töflu IV. Ýmsar gerðir eru til af langverkandi berkjuvíkkandi lyfjum í innöndunarformi sem og af innöndunarsterum. Þessi lyf eru gjarnan notuð saman. Hafa þarf í huga að innöndunarsterar geta stuðlað að lungnabólgu og ætti að endurskoða notkun þeirra ef sjúklingar fá endurteknar lungnabólgur.44,45 Rannsóknir á slímlosandi lyfjum hafa bæði sýnt gildi þeirra og einnig gagnsleysi.46,47 Þau geta átt við í völdum tilvikum. Betahamlandi lyf geta lækkað dánartíðni og fækkað endurinn- lögnum og því mikilvægt að nota þá ef réttar ábendingar eru fyrir hendi, sérstaklega hjarta- og æðasjúkdómar. Ekki þarf að jafnaði að hafa áhyggjur af því að þessi lyf valdi versnun á lungnaein- kennum vegna tilhneigingar til að valda berkjuþrengingum.48 Fjölsetrarannsókn sýndi fram á að simvastatín fækkaði ekki bráðum versnunum.49 Dönsk rannsókn sýndi fækkun á versn- unum hjá þeim sem voru einnig með kransæðasjúkdóm.50 Sýklalyf í fyrirbyggjandi tilgangi geta bæði fækkað versnunum og lengt tímann á milli þeirra. Best rannsakað er azitromycín sem er makrólíð sem hefur bæði sýkladrepandi og bólgueyðandi eigin- leika.51 Þá hefur íslenskur rannsóknahópur sýnt fram á að lyfið hefur áhrif á samheldni þekjufrumna í berkjum, en unnið er að frekari rannsóknum á því sviði.52,53 Þessi meðferð getur átt við hjá sjúklingum sem glíma við tvær eða fleiri versnanir á ári. Heimasúrefni á við hjá þeim sem hafa súrefnismettun lægri en 88% og/eða PO2 lægra en 55 mmHg.33,36,44 Súrefni Súrefni er gefið við BVLLT ef um er að ræða súrefnisskort sam- kvæmt súrefnismettunarmælingu eða blóðgösum.33 Oftast er mið- að við súrefnismettun lægri en 90% eða súrefnisþrýsting í blóði lægri en 60 mmHg. Um getur verið að ræða súrefnisbilun þar sem eingöngu er á ferðinni súrefnisskortur en einnig getur verið um að ræða koltvísýringsbilun þar sem þrýstingur koltvísýrings er hækkaður í blóði og er hærri en 45 mmHg. Spænsk rannsókn á sjúklingum sem komu á bráðamóttöku með BVLLT sýndi að 50% voru með súrefnisskort og 57% voru með koltvísýringsbilun.34 Bresk rannsókn sýndi að 20% sjúklinga sem leituðu á bráðamót- töku voru með sýringu í blóði af völdum öndunarbilunar.35 Lengi hefur verið vitað að of mikil súrefnisgjöf getur verið hættuleg fyrir sjúklinga með BVLLT og getur leitt til versnandi koltvísýr- ingsbilunar. Margvíslegri skýringar en áður var ætlað hafa verið gefnar á þessu og eru þær sennilega fleiri og flóknari en ætlað var áður.33 Mikilvægt er að minnka súrefnisgjöf rólega ef á þarf að halda til að minnka hættu á falli í súrefnismettun sem getur verið lífshættuleg. Algengast er að súrefni sé gefið með súrefnisbeisli. Hægt er að gefa allt að 5 lítra á mínútu. Skömmtun súrefnis er ónákvæm með beisli og því mikilvægt að fylgjast með súrefnis- mettun og breyta skömmtun ef þarf. Best er að miða súrefnisgjöf við ákveðið bil fremur en fasta mettunartölu. Þannig er ráðlagt að sjúklingar í áhættu á að fá koltvísýringsbilun séu með súrefnis- mettun á bilinu 88-92%. Þeir sem ekki eru með koltvísýringsbilun ættu að hafa súrefnismettun á bilinu 94-98%. Mikilvægt er að gera blóðgasamælingu til að ganga úr skugga um hvort koltvísýrings- bilun hafi orðið.36 Ytri öndunarvélar Ytri öndunarvélar hafa verið notaðar við BVLLT frá því fyrir síð- ustu aldamót og fest sig í sessi sem mikilvæg meðferð við BVLLT.37 Þær lækka dánartíðni, draga úr mæði og öðrum einkennum, hægja á andardrætti, leiðrétta sýrustig í blóði og hlutþrýsting koltvísýrings í blóði. Þetta gerist með því að þær minnka vinnu öndunarvöðva. Ábendingar fyrir notkun ytri öndunarvéla er koltvísýringsbilun þar sem pH er lægra en 7,35 og PCO2 hærra en 45 mmHg samfara BVLLT. Frábendingar eru nokkrar og mikil- vægt að þeir sem meðhöndla sjúklinga með ytri öndunarvélum séu vel þjálfaðir í notkun þeirra. Þeir sem ekki eru fárveikir geta verið meðhöndlaðir á legudeildum með vöktunarbúnaði og af starfsfólki með mikla reynslu í notkun þessara véla en veikustu sjúklingarnir ættu að vera meðhöndlaðir á gjörgæsludeild.37 Við útskrift af sjúkrahúsi Áhrif versnunar á lungnastarfsemi Algengt er að gera fráblástursmælingu fyrir útskrift hjá sjúkling- um með BVLLT til að kanna áhrif versnunar hjá sjúklingum sem hafa gert fráblástursmælingar áður og til stigunar sjúkdóms hjá þeim sem ekki eiga fyrri mælingar á lungnastarfsemi. Y F i R l i T S G R E i n Tafla IV. Meðferðir sem geta komið í veg fyrir bráðar versnanir. Lyfjameðferð Ekki lyfjameðferð Langvirk berkjuvíkkandi innöndunarlyf Reykleysi Innöndunarsterar Inflúensubólusetning Andoxunarlyf Lungnabólgubólusetning Sýklalyf Lungnaendurhæfing Betahemlar ef ábending er um hjásjúkdóma Næringarráðgjöf

x

Læknablaðið

Beinleiðis leinki

Hvis du vil linke til denne avis/magasin, skal du bruge disse links:

Link til denne avis/magasin: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Link til dette eksemplar:

Link til denne side:

Link til denne artikel:

Venligst ikke link direkte til billeder eller PDfs på Timarit.is, da sådanne webadresser kan ændres uden advarsel. Brug venligst de angivne webadresser for at linke til sitet.