Læknablaðið - 01.07.2015, Blaðsíða 7

LÆKNAblaðið 2015/101 347
R i T S T J Ó R n a R G R E i n
Sýklalyfjaónæmi er gríðarlegt vandamál
sem ógnar nútímalæknisfræði. Sérstaklega
ógnvekjandi er hversu hröð útbreiðsla
hefur orðið um allan heim á þeim bakt-
eríum sem eru ónæmastar, það er karba-
penemasa-myndandi þarmabakteríum
(Carbapenemase-producing Enterobacteria-
ceae), aðallega E. coli og Klebsiella pneum-
oniae.1,2 Þessar Gram-neikvæðu bakteríur
eru meðal algengustu og alvarlegustu or-
saka blóðsýkinga og spítalasýkinga um
allan heim. Vaxandi ónæmi, meðal annars
vegna breiðvirkra beta-laktamasa (BBL,
ESBL), takmarkar meðferðarmöguleika
og nú er svo komið að síðasta vígi sýkla-
lyfjanna, karbapenem-lyfin, er að falla.
Sumar þessara fjölónæmu baktería eru
orðnar alónæmar og í þeim tilvikum eru
engin sýklalyf sem virka. Bráð vöntun er á
nýjum sýklalyfjaflokkum með virkni gegn
Gram-neikvæðum bakteríum, en í áratugi
hafa lyfjafyrirtæki ekki séð fjárhagslegan
ávinning af þróun sýklalyfja. Það eru því
nær 30 ár síðan nýr flokkur sýklalyfja kom
fram.2 Okkur finnst orðið sjálfsagt að það
séu alltaf til sýklalyf sem virka á sýkingar,
en nú horfum við til framtíðar sem snýr
aftur til fortíðarinnar, þegar sjúklingar
dóu úr einföldum sýkingum. Sú framþróun
sem hefur orðið í mörgum greinum læknis-
fræðinnar byggist að miklu leyti á því að
hægt sé að meðhöndla bakteríusýkingar
sem koma í kjölfar sérhæfðra meðferða
(til dæmis skurðaðgerða, krabbameins-
lyfjameðferða, líffæraflutninga). Í sumum
löndum eru slíkar lífsgefandi meðferðir
að verða lífshættulegar vegna sýklalyfja-
ónæmis,3 en dánartíðni vegna sýkinga af
völdum karbapenemasa-myndandi þarma -
baktería er yfirleitt á bilinu 30-60%.4
Nýlega greindist sjúklingur í fyrsta sinn
á Íslandi með karbapenemasa-myndandi
bakteríu. Sjúklingurinn veiktist í útlöndum
og dvaldi á sjúkrahúsi þar. Ónæmar bakt-
eríur flytjast með sjúklingum milli landa og
ef ekkert er að gert dreifast þær innan og á
milli spítala.5 Þetta er sérstaklega líklegt að
gerist í löndum þar sem sýkingavarnir eru
fjársveltar og þar sem sýklalyfjanotkun er
stjórnlaus, en slíkt ástand gerir jarðveginn
frjóan fyrir útbreiðslu fjölónæmra baktería.
Heilbrigðiskerfi Grikklands hefur lengi
verið undirlagt af karbapenemasa-mynd-
andi bakteríum, en önnur Evrópulönd
nær okkur eru líka farin að missa tökin og
ótrúlegt er að sjá hvað hefur gerst á Ítalíu,
þar sem hlutfall blóðsýkinga af völdum
karbapenem-ónæmra K. pneumoniae hefur
stokkið úr <1% árið 2009 í yfir 25% árið
2011. Svipaðar tölur sjást einnig í Banda-
ríkjunum og í mörgum Evrópulöndum eru
staðbundnir faraldrar sem ná til einstakra
spítala eða jafnvel landsvæða. 6 Á Indlandi
finnast karbapenemasa-myndandi þarma-
bakteríur víðsvegar í umhverfinu, meðal
annars í neysluvatni, og þar greinist bakt-
erían því líka hjá sjúklingum í samfélaginu
án tengsla við spítala.
Útbreiðsla karbapenemasa-myndandi
baktería um allan heim er slík að það er
ekki spurning hvort annar slíkur sjúk-
lingur greinist hér á landi, heldur hvenær
og hversu oft. Næsta spurning er svo hvort
við verðum vör við það þegar slíkur sjúk-
lingur kemur til okkar. Á þessu ári hefur
stór faraldur vankómycínónæmra enteró-
kokka (VÓE,) geisað á Landspítalanum.
Sennilega hefur vísitilfellið (index case)
verið sjúklingur sem smitaðist á erlendu
sjúkrahúsi en hefur ekki greinst við komu á
Landspítala og í kjölfarið hefur orðið smit-
hrina sem gæti orðið til þess að VÓE verði
á endanum landlægir á Íslandi. Eins slæmir
og vankómycínónæmir enterókokkar eru
væri það mun alvarlegra ef sambærilegur
faraldur yrði af völdum karbapenemasa-
myndandi bakteríu. Við verðum því að
vera á varðbergi gagnvart sjúklingum sem
hafa dvalist á spítala erlendis. Á Íslandi er
sterk vitund um þörfina á MÓSA-skimun,
en það er ekki síður mikilvægt að skima
fyrir karbapenemasa-myndandi bakteríum
(með „ESBL skimun“) og VÓE. Þó við Ís-
lendingar séum fámenn eyþjóð erum við
engan veginn óhult fyrir því að karbapene-
masa-myndandi bakteríur nái fótfestu hér
á landi, enda eru hinar náskyldu ESBL-
myndandi þarmabakteríur þegar orðnar
landlægar hér.
Á sýkingavarnadeild Landspítala er
unnið öflugt (og stundum vanþakklátt)
starf til að hindra útbreiðslu ónæmra bakt-
ería. Aðrir þættir vinna gegn þessu, eins
og skortur á skipulagðri starfsemi innan
spítalans varðandi sýklalyfjanotkun, hús-
næðisvandi spítalans og óljós stefna heil-
brigðisyfirvalda í þessum efnum. Óhófleg
sýklalyfjanotkun er meginorsök sýklalyfja-
ónæmis og við þurfum því að gæta að
sýklalyfjunum okkar, annars missum við
þau. Víðast hvar erlendis í þeim löndum
sem við berum okkur helst saman við
er skipulögð „sýklalyfjagæsla“ (antibiotic
stewardship) orðin sjálfsögð og sumstaðar
lögbundinn þáttur í starfi spítala. Þessi
starfsemi virðist hins vegar hafa átt erfitt
uppdráttar hér á landi, stundum verið
kölluð „sýklalyfjalöggan“ og þannig fengið
á sig neikvæðan stimpil. Til að sýklalyfja-
gæsla verði skilvirk þarf skýrt umboð frá
stjórn spítalans til að setja saman þver-
faglegt teymi sem samanstendur meðal
annars af læknum og lyfjafræðingum og
það þarf að helga fjármagn og mannauð í
þessa vinnu. Ítarlegar leiðbeiningar eru til
um þetta.7 Nú eru síðustu forvöð að koma
þessu í lag, því annars verður það of seint.
Heimildir
1. Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global spread of carba-
penemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect
Dis 2011 17: 1791-8.
2. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveill-
ance 2014. Alþjóðaheilbrigðisstofnunin, Genf 2014.
3. Satlin MJ, Jenkins SG, Walsh TJ. The global challenge of
carbapenem-reistant Enterobacteriaceae in transplant
recipients and patients with hematologic malignancies.
Clin Infect Dis 2014; 58: 1274-83.
4. Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Piperaki E, Souli M,
Daikos GL. Treating infections caused by carbapenemase-
producing Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect 2014;
20: 862-72.
5. Rogers BA, Aminzadeh Z, Hayashi Y, Paterson DL.
Country-to-country transfer of patients and the risk of
multiresistant bacterial infection. Clin Infect Dis 2011;
53: 49-56.
6. Glasner C, Albiger B, Buist G, Tambić Andrašević A,
Canton R, Carmeli Y, et al. Carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national
experts from 39 countries. Euro Surveill 2013; 18:
pii=20525. eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?Artic-
leId=20525 – júní 2015.
7. CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and
Human Services, CDC 2014. cdc.gov/getsmart/healthcare/
implementation/core-elements.html – júní 2015.
antibiotic Resistance – The last Stand
Kristján orri Helgason, MD, Consultant microbiologist and
infectious diseases physician, Landspítalinn University
Hospital of Iceland.
Kristján Orri
Helgason
sérfræðingur í sýklafræði og
smitsjúkdómum, Landspítala
krisorri@landspitali.is
http://dx.doi.org/10.17992/lbl.2015.06.33
Meðferð við ofnæmiskvefi1
Meðferð við ofnæmiskvefi1
flútíkasónfúróat
Hver sem ástæðan er,
hver sem árstíðin er
* Notist eingöngu í nef
ap
ríl
2
01
5
I
S/
FF
/0
00
1d
/1
2
(1
)
AVAMYS nefúði, dreifa. Hver úðaskammtur gefur 27,5 míkrógrömm af flútíkasónfúróati. Ábendingar: Avamys er
ætlað til notkunar hjá fullorðnum, unglingum og börnum (6 ára og eldri), Avamys er ætlað til meðferðar við einkennum
ofnæmiskvefs. Skammtar og lyfjagjöf: Fullorðnir og unglingar (12 ára og eldri): Ráðlagður upphafsskammtur er
tveir úðaskammtar í hvora nös einu sinni á dag. Þegar fullnægjandi stjórn á einkennum hefur náðst gæti minni
skammtur, einn úðaskammtur í hvora nös, nægt til viðhaldsmeðferðar. Skammturinn skal stilltur á minnsta skammtinn
sem viðheldur fullnægjandi stjórn á einkennum. Börn (6 til 11 ára): Ráðlagður upphafsskammtur er einn úðaskammtur
í hvora nös einu sinni á dag. Sjúklingar sem sýna ekki fullnægjandi svörun við einum úðaskammti í hvora nös einu sinni
á dag geta notað tvo úðaskammta í hvora nös einu sinni á dag. Þegar fullnægjandi stjórn á einkennum hefur náðst
er mælt með því að minnka skammtinn niður í einn úðaskammt í hvora nös, einu sinni á dag. Börn yngri en 6 ára:
Takmörkuð reynsla er af notkun lyfsins hjá börnum yngri en 6 ára. Öryggi og verkun hjá þessum hópi hafa ekki verið
vel staðfest. Aldraðir sjúklingar og sjúklingar með skerta nýrnastarfsemi: Engin þörf er á aðlögun skammta hjá þessum
hópum. Sjúklingar með skerta lifrarstarfsemi: Engin þörf er á aðlögun skammta þegar um væga eða miðlungsmikla
skerðingu á lifrarstarfsemi er að ræða. Engar upplýsingar liggja fyrir um sjúklinga með mikið skerta lifrarstarfsemi.
Frábendingar Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. MARKAÐSLEYFISHAFI: Glaxo Group Ltd,
980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Bretland. Fulltrúi markaðsleyfishafa: GlaxoSmithKline ehf.
Þverholti 14, 105 Reykjavík, Ísland, Sími 530 3700, Dagsetning endurskoðunar textans: mars 2015. Upplýsingar
um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá
–www.serlyfjaskra.is
Pakkningar og verð (apríl 2015)
Avamys nefúði 27,5 mcg/sk 120 skammtar R,G 2.952 kr
Aukaverkanir má tilkynna á vef Lyfjastofnunar: www.lyfjastofnun.is/Aukaverkanir/tilkynna eða
til GlaxoSmithKline í síma 530 3700.
Heimildir:
1. www.serlyfjaskra.is.
IS_FF_0001d_12(1)_Avamys_Advert_A4_April2015.indd 1 22.04.2015 15:17:52
Sýklalyfjaónæmi – síðustu vígin falla