Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - 01.07.2015, Blaðsíða 7

Læknablaðið - 01.07.2015, Blaðsíða 7
LÆKNAblaðið 2015/101 347 R i T S T J Ó R n a R G R E i n Sýklalyfjaónæmi er gríðarlegt vandamál sem ógnar nútímalæknisfræði. Sérstaklega ógnvekjandi er hversu hröð útbreiðsla hefur orðið um allan heim á þeim bakt- eríum sem eru ónæmastar, það er karba- penemasa-myndandi þarmabakteríum (Carbapenemase-producing Enterobacteria- ceae), aðallega E. coli og Klebsiella pneum- oniae.1,2 Þessar Gram-neikvæðu bakteríur eru meðal algengustu og alvarlegustu or- saka blóðsýkinga og spítalasýkinga um allan heim. Vaxandi ónæmi, meðal annars vegna breiðvirkra beta-laktamasa (BBL, ESBL), takmarkar meðferðarmöguleika og nú er svo komið að síðasta vígi sýkla- lyfjanna, karbapenem-lyfin, er að falla. Sumar þessara fjölónæmu baktería eru orðnar alónæmar og í þeim tilvikum eru engin sýklalyf sem virka. Bráð vöntun er á nýjum sýklalyfjaflokkum með virkni gegn Gram-neikvæðum bakteríum, en í áratugi hafa lyfjafyrirtæki ekki séð fjárhagslegan ávinning af þróun sýklalyfja. Það eru því nær 30 ár síðan nýr flokkur sýklalyfja kom fram.2 Okkur finnst orðið sjálfsagt að það séu alltaf til sýklalyf sem virka á sýkingar, en nú horfum við til framtíðar sem snýr aftur til fortíðarinnar, þegar sjúklingar dóu úr einföldum sýkingum. Sú framþróun sem hefur orðið í mörgum greinum læknis- fræðinnar byggist að miklu leyti á því að hægt sé að meðhöndla bakteríusýkingar sem koma í kjölfar sérhæfðra meðferða (til dæmis skurðaðgerða, krabbameins- lyfjameðferða, líffæraflutninga). Í sumum löndum eru slíkar lífsgefandi meðferðir að verða lífshættulegar vegna sýklalyfja- ónæmis,3 en dánartíðni vegna sýkinga af völdum karbapenemasa-myndandi þarma - baktería er yfirleitt á bilinu 30-60%.4 Nýlega greindist sjúklingur í fyrsta sinn á Íslandi með karbapenemasa-myndandi bakteríu. Sjúklingurinn veiktist í útlöndum og dvaldi á sjúkrahúsi þar. Ónæmar bakt- eríur flytjast með sjúklingum milli landa og ef ekkert er að gert dreifast þær innan og á milli spítala.5 Þetta er sérstaklega líklegt að gerist í löndum þar sem sýkingavarnir eru fjársveltar og þar sem sýklalyfjanotkun er stjórnlaus, en slíkt ástand gerir jarðveginn frjóan fyrir útbreiðslu fjölónæmra baktería. Heilbrigðiskerfi Grikklands hefur lengi verið undirlagt af karbapenemasa-mynd- andi bakteríum, en önnur Evrópulönd nær okkur eru líka farin að missa tökin og ótrúlegt er að sjá hvað hefur gerst á Ítalíu, þar sem hlutfall blóðsýkinga af völdum karbapenem-ónæmra K. pneumoniae hefur stokkið úr <1% árið 2009 í yfir 25% árið 2011. Svipaðar tölur sjást einnig í Banda- ríkjunum og í mörgum Evrópulöndum eru staðbundnir faraldrar sem ná til einstakra spítala eða jafnvel landsvæða. 6 Á Indlandi finnast karbapenemasa-myndandi þarma- bakteríur víðsvegar í umhverfinu, meðal annars í neysluvatni, og þar greinist bakt- erían því líka hjá sjúklingum í samfélaginu án tengsla við spítala. Útbreiðsla karbapenemasa-myndandi baktería um allan heim er slík að það er ekki spurning hvort annar slíkur sjúk- lingur greinist hér á landi, heldur hvenær og hversu oft. Næsta spurning er svo hvort við verðum vör við það þegar slíkur sjúk- lingur kemur til okkar. Á þessu ári hefur stór faraldur vankómycínónæmra enteró- kokka (VÓE,) geisað á Landspítalanum. Sennilega hefur vísitilfellið (index case) verið sjúklingur sem smitaðist á erlendu sjúkrahúsi en hefur ekki greinst við komu á Landspítala og í kjölfarið hefur orðið smit- hrina sem gæti orðið til þess að VÓE verði á endanum landlægir á Íslandi. Eins slæmir og vankómycínónæmir enterókokkar eru væri það mun alvarlegra ef sambærilegur faraldur yrði af völdum karbapenemasa- myndandi bakteríu. Við verðum því að vera á varðbergi gagnvart sjúklingum sem hafa dvalist á spítala erlendis. Á Íslandi er sterk vitund um þörfina á MÓSA-skimun, en það er ekki síður mikilvægt að skima fyrir karbapenemasa-myndandi bakteríum (með „ESBL skimun“) og VÓE. Þó við Ís- lendingar séum fámenn eyþjóð erum við engan veginn óhult fyrir því að karbapene- masa-myndandi bakteríur nái fótfestu hér á landi, enda eru hinar náskyldu ESBL- myndandi þarmabakteríur þegar orðnar landlægar hér. Á sýkingavarnadeild Landspítala er unnið öflugt (og stundum vanþakklátt) starf til að hindra útbreiðslu ónæmra bakt- ería. Aðrir þættir vinna gegn þessu, eins og skortur á skipulagðri starfsemi innan spítalans varðandi sýklalyfjanotkun, hús- næðisvandi spítalans og óljós stefna heil- brigðisyfirvalda í þessum efnum. Óhófleg sýklalyfjanotkun er meginorsök sýklalyfja- ónæmis og við þurfum því að gæta að sýklalyfjunum okkar, annars missum við þau. Víðast hvar erlendis í þeim löndum sem við berum okkur helst saman við er skipulögð „sýklalyfjagæsla“ (antibiotic stewardship) orðin sjálfsögð og sumstaðar lögbundinn þáttur í starfi spítala. Þessi starfsemi virðist hins vegar hafa átt erfitt uppdráttar hér á landi, stundum verið kölluð „sýklalyfjalöggan“ og þannig fengið á sig neikvæðan stimpil. Til að sýklalyfja- gæsla verði skilvirk þarf skýrt umboð frá stjórn spítalans til að setja saman þver- faglegt teymi sem samanstendur meðal annars af læknum og lyfjafræðingum og það þarf að helga fjármagn og mannauð í þessa vinnu. Ítarlegar leiðbeiningar eru til um þetta.7 Nú eru síðustu forvöð að koma þessu í lag, því annars verður það of seint. Heimildir 1. Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global spread of carba- penemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 2011 17: 1791-8. 2. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveill- ance 2014. Alþjóðaheilbrigðisstofnunin, Genf 2014. 3. Satlin MJ, Jenkins SG, Walsh TJ. The global challenge of carbapenem-reistant Enterobacteriaceae in transplant recipients and patients with hematologic malignancies. Clin Infect Dis 2014; 58: 1274-83. 4. Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Piperaki E, Souli M, Daikos GL. Treating infections caused by carbapenemase- producing Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 862-72. 5. Rogers BA, Aminzadeh Z, Hayashi Y, Paterson DL. Country-to-country transfer of patients and the risk of multiresistant bacterial infection. Clin Infect Dis 2011; 53: 49-56. 6. Glasner C, Albiger B, Buist G, Tambić Andrašević A, Canton R, Carmeli Y, et al. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national experts from 39 countries. Euro Surveill 2013; 18: pii=20525. eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?Artic- leId=20525 – júní 2015. 7. CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC 2014. cdc.gov/getsmart/healthcare/ implementation/core-elements.html – júní 2015. antibiotic Resistance – The last Stand Kristján orri Helgason, MD, Consultant microbiologist and infectious diseases physician, Landspítalinn University Hospital of Iceland. Kristján Orri Helgason sérfræðingur í sýklafræði og smitsjúkdómum, Landspítala krisorri@landspitali.is http://dx.doi.org/10.17992/lbl.2015.06.33 Meðferð við ofnæmiskvefi1 Meðferð við ofnæmiskvefi1 flútíkasónfúróat Hver sem ástæðan er, hver sem árstíðin er * Notist eingöngu í nef ap ríl 2 01 5 I S/ FF /0 00 1d /1 2 (1 ) AVAMYS nefúði, dreifa. Hver úðaskammtur gefur 27,5 míkrógrömm af flútíkasónfúróati. Ábendingar: Avamys er ætlað til notkunar hjá fullorðnum, unglingum og börnum (6 ára og eldri), Avamys er ætlað til meðferðar við einkennum ofnæmiskvefs. Skammtar og lyfjagjöf: Fullorðnir og unglingar (12 ára og eldri): Ráðlagður upphafsskammtur er tveir úðaskammtar í hvora nös einu sinni á dag. Þegar fullnægjandi stjórn á einkennum hefur náðst gæti minni skammtur, einn úðaskammtur í hvora nös, nægt til viðhaldsmeðferðar. Skammturinn skal stilltur á minnsta skammtinn sem viðheldur fullnægjandi stjórn á einkennum. Börn (6 til 11 ára): Ráðlagður upphafsskammtur er einn úðaskammtur í hvora nös einu sinni á dag. Sjúklingar sem sýna ekki fullnægjandi svörun við einum úðaskammti í hvora nös einu sinni á dag geta notað tvo úðaskammta í hvora nös einu sinni á dag. Þegar fullnægjandi stjórn á einkennum hefur náðst er mælt með því að minnka skammtinn niður í einn úðaskammt í hvora nös, einu sinni á dag. Börn yngri en 6 ára: Takmörkuð reynsla er af notkun lyfsins hjá börnum yngri en 6 ára. Öryggi og verkun hjá þessum hópi hafa ekki verið vel staðfest. Aldraðir sjúklingar og sjúklingar með skerta nýrnastarfsemi: Engin þörf er á aðlögun skammta hjá þessum hópum. Sjúklingar með skerta lifrarstarfsemi: Engin þörf er á aðlögun skammta þegar um væga eða miðlungsmikla skerðingu á lifrarstarfsemi er að ræða. Engar upplýsingar liggja fyrir um sjúklinga með mikið skerta lifrarstarfsemi. Frábendingar Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. MARKAÐSLEYFISHAFI: Glaxo Group Ltd, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Bretland. Fulltrúi markaðsleyfishafa: GlaxoSmithKline ehf. Þverholti 14, 105 Reykjavík, Ísland, Sími 530 3700, Dagsetning endurskoðunar textans: mars 2015. Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá –www.serlyfjaskra.is Pakkningar og verð (apríl 2015) Avamys nefúði 27,5 mcg/sk 120 skammtar R,G 2.952 kr Aukaverkanir má tilkynna á vef Lyfjastofnunar: www.lyfjastofnun.is/Aukaverkanir/tilkynna eða til GlaxoSmithKline í síma 530 3700. Heimildir: 1. www.serlyfjaskra.is. IS_FF_0001d_12(1)_Avamys_Advert_A4_April2015.indd 1 22.04.2015 15:17:52 Sýklalyfjaónæmi – síðustu vígin falla

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.