Læknablaðið - 01.06.2015, Blaðsíða 13

LÆKNAblaðið 2015/101 301
Meðferð gallrásarsteina
Algengasta meðferð við gallrásarsteini var röntgenrannsókn á
gall- og brisrásarvegum með holsjá, og var hún framkvæmd hjá
36 sjúklingum (90%) (mynd 2). Hjá einum af þessum 36 var með-
ferðin ófullnægjandi þar sem ekki gekk að þræða upp gallrás og
var því framkvæmd gallrásarmyndataka með ástungu gegnum
kviðvegg og lifur í kjölfarið. Meðferð var með opinni aðgerð hjá
einum sjúklingi þar sem hann var með sarp (diverticulum) á skeifu-
görn sem gerði röntgenrannsókn á gallvegum og brisgangi með
holsjá tæknilega illframkvæmanlega og vegna stærðar steins var
gallrásarmyndataka með ástungu gegnum kviðvegg og lifur ekki
talin ákjósanleg. Þremur sjúklingum batnaði án meðferðar.
Þrír sjúklingar af þeim sem fóru í röntgenrannsókn á gallveg-
um og brisgangi með holsjá og totuskurð (8,3%) fengu fylgikvilla
í kjölfarið. Einn fékk rof á gallrás og frítt loft í kvið og var hann
meðhöndlaður með föstu og sýklalyfjum. Tveir sjúklingar fengu
brisbólgu og voru þeir báðir meðhöndlaðir með föstu og verkja-
lyfjum.
Endurteknir gallrásarsteinar
Af rannsóknarhópnum voru 7 sjúklingar (17,5%) sem fengu endur-
tekið gallrásarsteina eftir gallblöðrutöku. Fimm af þessum 7 (71%)
höfðu fengið fylgikvilla í kjölfar aðgerðar (n=2, 28,6%) eða eftir
meðferð fyrsta gallrásarsteins (n=3, 42,9%). Sambærilegar tölur
fylgikvilla eftir gallblöðrutöku eða meðferð fyrsta gallrásarsteins
hjá þeim sem fengu gallrásarstein einu sinni voru þrír af 33 (9%),
þar af tveir (6%) í kjölfar gallblöðrutöku og einn (3%) eftir röntgen-
rannsókn á gallvegum og brisgangi með holsjá.
Grunur um gallrásarstein fyrir aðgerð
Fjórtán sjúklingar höfðu þessar vísbendingar um gallrásarsteina
fyrir gallblöðrutöku: hækkun á gildi bílírúbíns (n=4, 28,6%),
víkkun á gallgöngum (n=4, 28,6%) (gallrás eða gallblöðrugangi) og
steinn í gallrás á myndgreiningu (n=6 , 42,9%).
Af þeim fjórum sem voru með hækkun á gildi bílirúbíns fóru
tveir í segulómun af gallrás og brisrás (MRCP) fyrir aðgerð. Hjá
öðrum greindist gallrásarsteinn sem var staðfestur með mynd-
rannsókn af gallrás við aðgerð og var ákveðið að fjarlægja hann
með röntgenrannsókn á gallvegum og brisgangi með holsjá dag-
inn eftir aðgerð. Þá fannst enginn steinn en gerður var totuskurð-
R a n n S Ó k n
ur. Hjá hinum fannst ekki gallrásarsteinn, hvorki við segulómun
af gallrás og brisrás né við röntgenrannsókn á gall- og brisrásar-
vegum með holsjá sem framkvæmd var í kjölfarið. Sá sjúklingur
var einkennalaus í rúmlega fjögur ár eftir gallblöðrutökuna. Hinir
tveir sem voru með hækkun á gildi bílirúbíns fengu enga frekari
uppvinnslu. Hvorugur þeirra greindist með gallrásarstein á upp-
haflegri myndgreiningu (ómun) en gallgangar utan lifrar voru tor-
metnir. Báðir þessir sjúklingar greindust með gallrásarstein innan
fjögurra mánaða frá aðgerð.
Fjórir sjúklingar greindust með víkkun á gallgöngum en engan
stein á upphaflegri myndgreiningu. Einn var með frábendingu
fyrir segulómun af gallrás og brisrás. Því var reynt að gera rönt-
genrannsókn á gallvegum og brisgangi með holsjá sem gekk ekki.
Þegar hann kom til valaðgerðar var hann einkennalaus og mynd-
rannsóknir því ekki endurteknar. Gallrásarsteinar greindust 5
mánuðum eftir gallblöðrutökuna. Hinir þrír fóru hvorki í segul-
ómun af gallrás og brisrás né röntgenrannsókn á gallvegum og
brisgangi með holsjá fyrir aðgerð. Hjá einum var gerð myndrann-
sókn af gallrás við aðgerð, sem var eðlileg og var hann steinalaus
í rúm þrjú ár. Annar fór í tölvusneiðmynd fyrir aðgerð sem sýndi
víkkun á gallrás og grun um að steinn hefði gengið niður. Steinn
var fjarlægður úr gallblöðrugangi við aðgerð, en ekki var gerð
frekari myndrannsókn eftir aðgerð. Sjúklingur greindist með gall-
rásarstein fjórum árum síðar. Þriðji sjúklingurinn greindist með
víkkun á gallblöðrugangi á ómun fyrir aðgerð og grun um Mir-
izzi-heilkenni. Gallrás var eðlilega víð. Sjúklingurinn fór í segul-
ómun af gallrás og brisrás strax eftir aðgerð og aftur viku seinna
vegna kviðverkja en í bæði skiptin voru niðurstöður rannsóknar
eðlilegar. Ekki tókst að sýna fram á að gallrásarsteinn ylli þeim
einkennum en þar sem önnur skýring fannst ekki var sú klíníska
greining sett.
Auk ofangreindra sjúklinga greindust 6 sjúklingar með gall-
rásarstein á myndgreiningu fyrir aðgerð. Enginn þeirra var með
hækkað gildi bílirúbíns. Þeir fóru allir í röntgenrannsókn á gall-
vegum og brisgangi með holsjá fyrir aðgerð (n=5) og/eða mynd-
rannsókn af gallrás við aðgerð (n=4).
Umræða
Almennt er talið að 1-2% sjúklinga sem gangast undir gallblöðru-
töku fái síðar gallrásarstein.4 Á Landspítala eru árlega gerðar 400-
550 aðgerðir þar sem gallblaðra er fjarlægð og er áætlað algengi
gallrásarsteina eftir gallblöðrutöku því um 2-3%. Gallrásarsteinn
var oftast greindur á fyrstu tveimur árunum eftir gallblöðrutöku,
það er hjá þremur af hverjum fjórum sjúklingum. Langflestir
greinast á fyrsta mánuði eftir gallblöðrutöku og helmingur þeirra
sem fá gallrásarstein eftir aðgerð hafa fengið einkenni um hann
á fyrstu fjórum mánuðunum eftir hana. Miðað við algeng við-
mið má álíta að þeir steinar hafi verið til staðar við aðgerð og að
hugsanlega hefði mátt finna þá með frekari uppvinnslu.5,10 Hjá 11
sjúklingum komu gallrásarsteinar fram eftir tvö ár og má þá ætla
að þeir hafi myndast síðar í gallrás og því ómögulegt að sjá þá fyrir
eða bregðast við þeim þegar aðgerð var framkvæmd.
Notkun myndrannsóknar af gallrás í aðgerð er mjög mismun-
andi eftir löndum, spítölum og skurðlæknum. Sumstaðar er alltaf
gerð myndrannsókn á gallrás, til dæmis í Svíþjóð þar sem haldin
Mynd 2. Meðferð sjúklinga með gallrásarstein. Einn sjúklingur fór bæði í röntgen-
rannsókn á gallvegum og brisgangi með holsjá (ERCP) og gallrásarmyndatöku
með með ástungu gegnum kviðvegg og lifur (PTC).
Heildarfjöldi
40
Totuskurður
6
Totuskurður
og steinn
fjarlægður
23
Steinn
fjarlægður
23
Hvorugt
3
Fylgikvillar
3
Engin meðferð
3
opin aðgerð
1
PTC
1
ERCP
36