Læknablaðið - 01.06.2015, Blaðsíða 14

302 LÆKNAblaðið 2015/101
er nákvæm skráning á aðgerðum vegna gallsteina á landsvísu.16 Á
Landspítala tíðkast almennt ekki að framkvæma myndrannsókn á
gallrás við gallblöðruaðgerðir nema í völdum tilfellum, til dæmis
þegar grunur er um gallrásarstein eða ef líffærafræðin er óljós.
Rannsóknir hafa hins vegar verið misvísandi um hvort ábending
sé fyrir reglubundinni myndrannsókn á gallrás við aðgerðir eða
ekki. Ekki hefur verið sýnt fram á með óyggjandi hætti að skaði á
gallrás sé sjaldgæfari með myndrannsókn í aðgerð en án hennar.
Hins vegar finnast oftar steinar í gallrás þegar myndrannsókn er
gerð og aðgerðartími lengist. Myndrannsókn fylgir hins vegar
sjálfstæð hætta á fylgikvillum eins og við öll inngrip, til dæmis
bandvefsmyndun og þrenging í gallrás með tilheyrandi vanda-
málum.15,17,18 Það er því ekki sjálfgefið að aukin notkun myndrann-
sókna í aðgerð sé sjúklingum fyrir bestu. Eitt af því sem getur
dregið úr þörfinni fyrir myndrannsókn í aðgerð er aðgengi að
segulómun af gallrás og brisrás fyrir aðgerð. Á Landspítala er slíkt
aðgengi fyrir sjúklinga með gallsteinavandamál til fyrirmyndar
og komast þeir iðulega að í þá rannsókn innan sólarhrings.
Þegar greindir hafa verið steinar í gallrás eru ýmsir meðferð-
armöguleikar. Ef steinninn er þekktur fyrir aðgerð eða greinist
í aðgerð má reyna að skola honum niður í skeifugörn með því
að þræða legg í gallblöðrugang. Annar möguleiki á meðferð í
skurðaðgerð er að opna gallrásina og sækja steinninn. Þetta er
hægt að gera hvort sem er í opinni aðgerð eða í gegnum kviðsjá, ef
hæfni skurðlæknis leyfir. Algengast er hins vegar að meðhöndla
steina í gallrás með röntgenrannsókn á gallvegum og brisgangi
með holsjá15, hvort sem þeir greinast fyrir, í eða eftir aðgerð. Okkar
niðurstöður voru í samræmi við þetta þar sem 36 af 40 sjúklingum
fóru í röntgenrannsókn á gallvegum og brisgangi með holsjá. Þó
röntgenrannsókn á gallvegum og brisgangi með holsjá sé mun
minna inngrip en að opna gallrásina í aðgerð og hægt sé að fjar-
lægja alla steina í 95% tilfella er það ekki hættulaust. Þekktir fylgi-
kvillar eru briskirtilsbólga hjá 3-10% sjúklinga, gallrásarbólga,
blæðing og rof á skeifugörn eða gallrás.19,20 Hjá okkur komu fram
fylgikvillar hjá þremur sjúklingum af 36 og eru þær tölur ásættan-
legar miðað við það sem lýst er annars staðar. Það sama gildir um
aðgengi að röntgenrannsókn á gallvegum og brisgangi með holsjá
á Landspítala og segulómun af gallrás og brisrás. Yfirleitt komast
sjúklingar í röntgenrannsókn á gallvegum og brisgangi með holsjá
innan ásættanlegs tíma, þó stundum sé biðtíminn nokkrir dagar.
Vert er að skoða sérstaklega þá sjúklinga þar sem grunur var
um gallrásarstein fyrir aðgerð. Þeir voru alls 14 og voru 12 þeirra
unnir upp með tilliti til gallrásarsteins. Tveir sjúklingar voru hins
vegar með hækkað gildi bílirúbíns án þess að hafa fengið frekari
uppvinnslu og greindust þeir báðir með gallrásarstein á fyrstu 6
mánuðunum eftir gallblöðrutöku. Ekki var hægt að sjá í rannsókn-
R a n n S Ó k n
argögnum hvers vegna ákveðið var að rannsaka þessa sjúklinga
ekki frekar þó ábending hafi verið fyrir því.
Þótt meirihluti sjúklinga hafi aðeins greinst einu sinni með
gallrásarstein voru sjúklingar sem fengu endurtekna steina mun
oftar með fylgikvilla í kjölfar aðgerðar eða meðferðar fyrsta gall-
rásarsteins. Þó hóparnir séu of litlir til að gera marktækniútreikn-
inga og spurning hvort stærra úrtak hefði leitt þann mun skýrar í
ljós, benda niðurstöðurnar til að aukin áhætta sé á að fá gallrásar-
stein eftir gallblöðrutöku hafi komið upp vandamál í aðgerð eða
í kjölfar aðgerðar. Þetta vekur upp þá spurningu hvort þörf sé á
að fylgja þeim sjúklingum betur eftir en venja er, til dæmis með
mælingu á lifrarprófum eftir 6 vikur frá aðgerð.
Ákveðnir vankantar finnast á þessari rannsókn sem vert er að
nefna. Bæði er vandamálið sem verið er að rannsaka ekki algengt
og rannsóknarhópurinn lítill, sem gerir það að verkum að erfitt
er að fá fram marktækar niðurstöður hvað varðar mun á milli
hópa. Rannsóknin var afturskyggn og einungis voru teknir með
í rannsóknina sjúklingar sem leituðu aftur á Landspítala og voru
greindir með gallrásarstein á fjögurra ára tímabili. Þeir sjúklingar
sem leituðu á aðra spítala hérlendis eða erlendis með sama vanda-
mál og höfðu áður farið í gallblöðrutöku á Landspítala voru ekki
teknir með í rannsóknina. Þó verður að teljast líklegt að flestir sem
fengu einkenni gallrásarsteins hafi leitað á Landspítala til upp-
vinnslu en ekki annað, þar sem spítalinn er með stærsta upptöku-
svæðið hérlendis. Einnig var mislangt frá því að sjúklingar fóru í
gallblöðrutöku og ekki voru liðin tvö ár frá aðgerð hjá öllum sjúk-
lingum. Því er mögulegt að fleiri hafi fengið gallrásarsteina síðar.
Til að sneiða hjá þessu þyrfti framskyggna rannsókn þar sem hópi
sjúklinga eftir gallblöðrutöku á ákveðnu tímabili væri fylgt eftir.
Á Landspítala eru framkvæmdar flestar gallblöðrutökur landsins
auk þess sem hann hefur stærsta upptökusvæðið hvað varðar mót-
töku sjúklinga með bráð veikindi. Gera má ráð fyrir að langflestir
sjúklingar sem fengu einkenni á þessum tíma hafi skilað sér inn
í rannsóknina.
Okkar niðurstaða er að hægt sé að meðhöndla nær alla sjúk-
linga með gallrásarsteina eftir gallblöðutöku án skurðaðgerðar
með röntgenrannsókn á gallvegum og brisgangi með holsjá. Þó
meirihluti steina greinist innan tveggja ára verður ekki séð að
grunur um gallrásarstein hafi átt að vakna við sjálfa gallblöðru-
tökuna nema í undantekningartilfellum.
Þakkir
Þakkir fá Ingibjörg Richter, Martin Ingi Sigurðsson og Pétur Sigur-
jónsson fyrir veitta aðstoð.