Læknablaðið - 01.06.2015, Blaðsíða 33

LÆKNAblaðið 2015/101 321
Með gæðum er átt við að þjónustan upp-
fylli skilyrði þau eða markmið sem sett
hafa verið. Til þess að geta metið gæði
þarf fyrst að setja sér markmiðin sem
unnið skal að því að uppfylla og gera
svo einhvers konar mælingar á fram-
kvæmd þjónustunnar. Það er hér sem
vandamálið byrjar fyrir alvöru. Önnur
lönd eru komin vel af stað í að innleiða
gæðavísa í heilsugæslu. Í Englandi eru yfir
100 gæðavísar skráðir hjá heimilislæknum
sem standa fyrir allt að 25% af fjármögnun
heilsugæslustöðvanna. Svíar hafa á lands-
vísu meira en 150 gæðavísa sem standa
fyrir 0-5% af fjármögnun heilsugæslu-
stöðvanna. Þegar skoðað er hvort þessi
gæðaviðmið geri gagn, kemur í ljós að fæst
þeirra gera gagn sem hægt er að sann-
reyna í rannsóknum og sýnt hefur verið
fram á að sum þeirra gera meiri skaða en
gagn. Það er hins vegar ljóst að töluverður
tími læknisins fer í að skrá þessa gæðavísa
og fylgja eftir. Það hefur einnig sýnt sig
að þegar gæðavísarnir eru tengdir fjár-
mögnun eru læknar duglegir að uppfylla
þá. Stór hluti þessara gæðavísa er skrán-
ing sjúklinga í sjúkdómaskrár, skráning á
lyfjum, rannsóknagildum og mæligildum
auk skráningar á uppfylltum klínískum
leiðbeiningum. Illa hefur hins vegar geng-
ið að sannreyna að slík rekstrarleg umbun
á skráðum klínískum þáttum og mæl-
ingum bæti heilsu sjúklinga. Löngu hefur
verið ljóst í alþjóðlegum rannsóknum að
vel menntaðir og þjálfaðir heilsugæslu-
læknar bæta heilsu sjúklinga verulega,
bæði mælt á einstaklingsgrundvelli og
yfir hópa. Þá hefur einnig verið sýnt fram
á að sérfræðilæknar ná betur en heim-
ilislæknar að uppfylla skilyrði klínískra
leiðbeininga hjá sínum sjúklingum. Þessi
mótsögn hefur verið nefnd „The primary
care paradox“. Ein af skýringunum kann
að vera að flækjustig sjúklinga sem glíma
við króníska sjúkdóma er orðið svo hátt
og fjölheilsuvandi eða multimorbitity al-
mennt í þjóðfélaginu með hækkandi aldri
og sjúkdómum tengdum lifnaðarháttum
nútímans. Þannig virðist sú heildræna
nálgun sem heimilislæknar eru þjálfaðir
í og þekking þeirra á sálfélagslegum
þáttum sjúklinga sinna vega þyngra en
klínískar leiðbeiningar. Allt þetta gerir
okkur erfitt fyrir þegar við ætlum að mæla
gæði og staðfesta heilsueflingu þjóðar.
Nú hefur heilbrigðisráðherra boðað
kröfulýsingu og gæðaviðmið í heilsu-
gæslu. Mikilvægt er að við missum okkur
ekki í góðri viðleitni og óþarft er að taka
upp aðferðir sem ekki hafa reynst vel
erlendis. Mikilvægt er að læra af reynslu
erlendis frá og innleiða ekki veikleika
gæðastýringar gegnum fjármögnun. Fag-
félög heimilislækna á Norðurlöndum hafa
verið mjög áhugasöm um að auka gæði í
heilsugæslu. Við höfum skoðað þessi mál
vel sameiginlega og komist að þeirri nið-
urstöðu að þeir gæðavísar í heilsugæslu
sem eru sannreyndir með rannsóknum
og ættu að gefa mest vægi við innleiðingu
eru eftirfarandi.
1. Samfelld þjónusta í lækningum.
Höfuðáherslu á að leggja á skráningu íbúa
hjá tilteknum lækni. Það að sami starfs-
maðurinn (læknir) fylgi eftir sjúklingum
hefur ótvíræð heilsueflandi áhrif, bæði
mælt í hópum og eftir einstaklingum.
Ef við þynnum þetta út með því að skrá
fólk á stöðvar án þess að læknisfræðilega
ábyrgðin sé staðsett og ótvíræð, stuðlum
við að minni gæðum þjónustunnar.
2. Menntun og þjálfun starfsfólks. Vel
hefur verið sýnt fram á að menntun og
þjálfun starfsfólks hefur hvað mest áhrif
á gæði þjónustunnar sem veitt er. Ekkert
gæðakerfi kemur í staðinn fyrir „clinical
skills“. Þetta er einnig það sem erfiðast er
að mæla en nálgast má þetta atriði út frá
vottun á faglegri færni og símenntunar-
skráningu.
3. Aðgengi sjúklinga að heilsugæslu.
Gott aðgengi sjúklinga, bæði í síma og til
viðtals vegna minniháttar heilsuvanda eða
alvarlegri, eykur heilbrigði. Gott aðgengi
að heilsugæslu virkar klárlega heilsuefl-
andi og sparar þjóðfélaginu og sjúklingum
bæði peninga og fyrirhöfn. Gott aðgengi
minnkar líkur á að fólk sæki í óviðeigandi
og dýrari þjónustu og hlífir sjúkrahúsum
og sérfræðingum við óþörfu álagi þar sem
flækjustig er þegar hátt.
4. Innköllun sjúklinga með langvinna
sjúkdóma. Sjúklingar með langvinna
sjúkdóma þurfa á reglubundnu eftir-
liti að halda. Þessir sjúklingar þurfa oft
þverfaglega þjónustu og eru iðulega með
fleiri en einn sjúkdóm. Sýnt hefur verið
fram á að formfast innköllunarkerfi hefur
heilsueflandi áhrif á þessa sjúklinga. Þetta
eru til dæmis sjúklingar með sykursýki,
lungnateppu, offitu, stoðkerfissjúkdóma
og þunglyndi eða jafnvel alla þessa sjúk-
dóma í einu.
Þráðurinn milli læknis og sjúklings,
læknislistin, snertingin og samkenndin
eru ennþá hornsteinarnir í daglegri fram-
kvæmd lækninga. Þrátt fyrir nútímatækni
og möguleika á að telja allt mögulegt
megum við ekki láta slíka talningu koma
niður á því sem virkilega skiptir máli.
Sumt er bara ómögulegt að mæla eða
telja og orð Alberts Einstein eru enn í
fullu gildi: „Not everything that counts can
be counted and not everything that can be
counted counts.“
Ú R P E n n a S T J Ó R n a R M a n n a l Í
Þorbjörn jónsson, formaður
orri Þór ormarsson, varaformaður
Magnús Baldvinsson, gjaldkeri
Magdalena Ásgeirsdóttir ritari
Arna Guðmundsdóttir
Björn Gunnarsson
Hildur Svavarsdóttir
Tinna Harper Arnardóttir
Þórarinn Ingólfsson
Í pistlunum Úr penna stjórnarmanna
LÍ birta þeir sínar eigin skoðanir en ekki félagsins.
Stjórn lÍ 2015
Gæðavísar og góð læknisfræði
Þórarinn
ingólfsson
heilsugæslulæknir
í Efra-Breiðholti og
formaður Félags
íslenskra heimilislækna
Thorarinn.Ingolfsson@heilsugaeslan.is