Læknablaðið - 01.06.2015, Blaðsíða 19

LÆKNAblaðið 2015/101 307
Einkenni og greining óráðs
Óráð hefur ólíkar birtingarmyndir og mörg einkenna þess eru
sameiginleg með öðrum klínískum vandamálum. Einkennum
óráðs er gjarnan skipt í ofvirknieinkenni og vanvirknieinkenni.
Um helmingur þeirra sem fær óráð sýnir einkenni hvors tveggja,
en þegar eingöngu koma fram vanvirknieinkenni er gjarnan
talað um þögult óráð. Eitt helsta einkenni óráðs er truflun á
meðvitundarástandi. Skyndileg truflun á vitrænni getu, svo
sem athyglisbrestur, minnisskerðing og óáttun eru jafnframt oft
fyrstu einkennin í vægu óráði.1 Skynáreiti, svo sem hljóð-, lyktar-,
bragð-, snerti- eða sjónáreiti ,getur einstaklingur í óráði skynjað
á allt annan hátt en vant er.1 Oft eru til staðar töluverðar sveiflur
á skapi og tilfinningum, svo sem kvíði, ótti, depurð, pirringur,
reiði, mikil vellíðan eða tilfinningadeyfð.1 Það getur reynst erfitt
að greina óráð vegna þess hve breytileg einkennin eru yfir sólar-
hringinn. Einnig getur reynst erfitt að greina á milli hvort ein-
kennin séu vegna óráðs eða undirliggjandi heilabilunar (tafla I),
þar sem hvort tveggja felur í sér víðtæka truflun á vitrænni getu.
Truflun á meðvitund og athygli, hröð þróun einkenna og sveiflu-
kenndar breytingar á ástandi yfir sólarhringinn eru helstu atriðin
sem nota má til aðgreiningar.1
Reglubundin notkun staðlaðra mælitækja eða skimunarlista
getur greitt fyrir nákvæmri greiningu á óráði.9 Einkenni sem lítið
ber á, eins og þau sem koma fram í þöglu óráði, fara oft fram hjá
heilbrigðisstarfsfólki ef ekki er sérstaklega leitað eftir þeim og í
þeim tilfellum er gagnlegt að geta stuðst við matstæki til að meta
einkennin.7,9 Eitt af þeim matstækjum sem er hvað mest notað
er CAM (Confusion assessment method). Það er gjarnan notað í
rannsóknum á algengi óráðs og í inngripsrannsóknum en einnig í
klínískri vinnu. Í klínískum leiðbeiningum er oft mælt með notk-
un þess til greiningar á óráði.13 DOS-skimunarlistinn (Delirium
Observation Screening Scale) er nýrri af nálinni og hentar vel til
að meta einkenni óráðs samhliða daglegri umönnun sjúklinga.31,32
Efniviður og aðferðir
Kerfisbundin fræðileg samantekt (systematic literature review) var
gerð til að fá ítarlegt yfirlit yfir algengi, áhættuþætti og afleið-
ingar óráðs eftir hjartaaðgerð. Við þessa kerfisbundnu fræðilegu
samantekt var leitað rannsókna í þremur gagnagrunnum: Web of
Science, Cinahl og PubMed. Til að ná yfir flestar af þeim rann-
sóknargreinum sem birtar voru á tímabilinu var hugað að því að
gagnagrunnarnir innihéldu greinar vandaðra tímarita en væru
ólíkir innbyrðis. Leitarorðin voru: delirium, surgery, postoperative,
risk factor, outcome, prevention og cardiac surgery. Við gagnaöflun
voru sett eftirfarandi skilyrði: að rannsóknargrein væri birt á
árunum 2005-2013, væri á ensku, að í úrtaki væru einungis full-
orðnir hjartaskurðsjúklingar (18 ára eða eldri), að í úrtaki væru
að lágmarki 50 þátttakendur, að greint væri á skýran hátt frá því
hvernig greining á óráði hafi farið fram og að greiningin byggði
á DSM-IV eða öðrum viðurkenndum greiningarviðmiðum og að
greining óráðs færi fram á sjúklingum á legudeild, annaðhvort
með beinu klínísku mati eða út frá einkennum skráðum í sjúkra-
skrá. Sett var krafa um að notuð væru greiningarviðmið DSM-IV
til greiningar út frá skráðum einkennum í sjúkraskrá. Hér voru
útilokaðar rannsóknir sem greindu ekki frá því hvernig óráð var
metið og rannsóknir þar sem óráð var ekki greint með stöðluðu
matstæki eða út frá viðurkenndum greiningarviðmiðum. Þessar
kröfur auka líkur á því að niðurstöður rannsóknanna gefi rétta
mynd af vandamálinu. Ákveðið var að útiloka rannsóknir með
úrtökum sjúklinga á gjörgæsludeild þar sem margir þættir á gjör-
gæslu eru frábrugðnir því sem gerist á legudeild og hóparnir því
ekki sambærilegir. Einnig þótti það gefa ranga mynd af algengi
óráðs að taka með niðurstöður þar sem eingöngu var verið að meta
einkenni á gjörgæsludeild í ljósi þess að hjartaskurðsjúklingar
dvelja þar að jafnaði í einn til tvo sólarhringa eftir aðgerð, en ein-
kenni óráðs koma jafnan fram á 2.-4. degi eftir slíkar aðgerðir. Ekki
er útilokað að rannsóknir sem ekki hafa verið birtar í þeim gagna-
grunnum sem leitað var í skipti máli.
Niðurstöður
Algengi óráðs í kjölfar opinnar hjartaaðgerðar
Það fundust 27 rannsóknargreinar sem birtu tölur um algengi
óráðs í kjölfar opinnar hjartaaðgerðar og var algengið á bilinu
3-87% (tafla II). Þessi breytileiki skýrist meðal annars af ólíkum
greiningaraðferðum og þá helst hvenær og hve oft óráðið var
metið, af aldurskiptingu þátttakenda í rannsóknunum og af mati
á vitrænni getu fyrir aðgerð. Oftast voru notuð greiningarviðmið
DSM-IV33,36-41eða stöðluð matstæki.31,42-57 Algengi óráðs var lægst
þegar greiningin byggði á öðrum greiningarviðmiðum og þar sem
ekki fór fram reglubundin skimun eða mat á óráðseinkennum með
stöðluðum matstækjum.58,59 Annar þáttur sem skýrir breytileikann
er að úrtök rannsóknanna voru ólík varðandi aldur þátttakenda
og þátttöku einstaklinga með þekkta heilabilun eða óráð fyrir
skurðaðgerð. Tvær rannsóknir settu fram aldursskiptar niður-
stöður á algengi. Í annarri voru þátttakendur 18 ára og eldri og
mældist óráð hjá þáttakendum yngri en 70 ára 10,5%, hjá 70-74 ára
25,4%, hjá 75-79 ára 32,4% og 40,7% hjá þeim sem voru 80 ára eða
eldri.48 Hin rannsóknin sýndi að 4,3% þeirra sem voru undir 60 ára
fengu óráð en 24,7% þeirra sem voru 60 ára eða eldri.60 Sjö rann-
sóknir útilokuðu einstaklinga með vitræna skerðingu fyrir aðgerð.
Í þeim rannsóknum var algengi óráðs á bilinu 11,54%36 til 34%.37
Áhættuþættir óráðs eftir opna hjartaaðgerð
Það voru 23 rannsóknir sem greindu frá útsetjandi áhættuþáttum
og 17 frá útleysandi áhættuþáttum í tengslum við opnar hjartaað-
gerðir (töflur III og IV). Í dálki yfir óháða áhættuþætti er búið að
útiloka áhrif annarra breyta með margþátta aðhvarfsgreiningu. Í
aftasta dálki sést fylgnistuðull (OR/RR) og p-gildi óháðra áhættu-
þátta, eða áhættuþátta þar sem ekki var gerð aðhvarfsgreining.
Útsetjandi áhættuþættir óráðs
Yfirlit rannsóknanna á útsetjandi áhættuþáttum má sjá í töflu
III. Niðurstöður 12 rannsóknanna sýndu fram á marktæk tengsl
hærri aldurs og óráðs.35-38,46-48,51-53,58,60 Lakari niðurstöður á MMSE-
prófi (Mini Mental State Examination) fyrir aðgerð hafði marktæk
tengsl við óráð eftir aðgerð í 8 af þeim 15 rannsóknum sem skoð-
uðu tengsl óráðs og frammistöðu á prófinu.36,39,50-53,57,60 MMSE-próf-
ið er algengasta skimunarprófið fyrir vitræna getu og gefur stig
Y F i R l i T S G R E i n