Læknablaðið - 01.06.2015, Side 29

LÆKNAblaðið 2015/101 317
eru þá ekki eingöngu notuð til að meðhöndla og koma í veg fyrir
sýkingar, heldur er þeim einnig blandað í fóður til að örva vöxt
dýranna. Sýklalyfjaónæmi þróast hratt við þessar aðstæður á
búunum og í umhverfi þeirra. En sýklalyfjaónæmið berst einnig
víðar frá þeim. Eitt af meginvandamálum við verksmiðjubú er hið
mikla magn saurs sem kemur frá dýrunum og þarf að losa sig við,
og er þá gjarnan notaður sem áburður á ræktarland. Sem dæmi
má nefna að um 70 milljón tonnum af lífrænum áburði er dreift
árlega á ræktað land í Bretlandi einu.37 Ræktað land og það sem
verið er að rækta mengast þannig með áburðinum af sýklalyfjum
og sýklalyfjaónæmum bakteríum sem geta síðan borist áfram
í grunnvatnið og jafnvel mengað vatnsból. Á þennan hátt getur
grænmeti, baunaspírur og ber mengast og síðan smitað menn sem
oftast borða þessar vörur ferskar.38,39
Methisillínónæmir Staphylococcus aureus (MÓSA, enska MRSA)
Staphylococcus aureus er einn af mikilvægustu sýkingarvöldum í
mönnum og getur valdið fjölbreyttum sýkingum. MÓSAr eru
ónæmir fyrir öllum lyfjum í flokki beta-laktam sýklalyfja og oft
einnig fyrir öðrum sýklalyfjaflokkum. Þetta gerir meðferð mun
erfiðari. MÓSAr hafa verið mun sjaldgæfari í mönnum á Íslandi en
í flestum öðrum Evrópulöndum.40 Á Íslandi er leitað að þeim með
kerfisbundnum hætti hjá sjúklingum sem hafa dvalið á erlendu
sjúkrahúsi innan 6 mánaða og leggjast inn á sjúkrahús. Ekki er
fylgst beint með næmi stafýlókokka hjá dýrum eða matvælum á Ís-
landi, en eftirlit er með næmi Staphylococcus aureus þegar bakterían
ræktast frá nautgripum með júgurbólgu (bovine mastitis). Þeir S.
aureus stofnar sem hafa ræktast í eftirliti Matvælastofnunar með
júgurbólgu hafa alltaf verið næmir fyrir methisillíni.41
Á undanförnum árum hafa MÓSAr fundist í búfénaði í nokkr-
um löndum og geta þeir borist frá þeim til manna.42 Í Þýskalandi
hafa menn miklar áhyggjur af útbreiðslu MÓSA í svínum, naut-
gripum og kjúklingum þar sem þeir eru nú þegar farnir að valda
sýkingum í mönnum. Smitleiðin er talin vera með beinni snert-
ingu, mengun í umhverfi og neyslu á menguðu kjöti.43 Sýnt hefur
verið fram á það með óyggjandi hætti að það eru raunverulegir
dýra MÓSA stofnar sem geta borist í menn og sýkt þá.44 Árið 2007
virtust tilteknir dýra MÓSA stofnar vera algengastir í Hollandi,
Belgíu, Danmörku og Austurríki.45 Í Hollandi voru MÓSAr algeng-
ari í fólki á svæðum þar sem svínarækt var mest og í Pennsylvaníu
í Bandaríkjunum var hærri tíðni MÓSA í fólki sem bjó á svæðum
þar sem svínasaur var dreift á ræktað land.46,47
Gram-neikvæðar stafbakteríur
Gram-neikvæðir stafir af ætt Enterobacteriaceae eru flestir hluti af
eðlilegri þarmaflóru manna og dýra og sumir þekktir sýkingar-
valdar eins og Salmonella og Shigella. Ein mikilvægasta tegundin
í þessum flokki er E. coli. Sýklalyfjaónæmi hjá þessum bakteríum
tengist oftast svokölluðum beta-laktamösum, ensímum sem brjóta
niður beta-laktam sýklalyfin. Karbapenemasar eru breiðrófs-ens-
ím sem geta eyðilagt öll sýklalyf í flokki beta-laktam sýklalyfja og
hafa verið að breiðast út um heiminn, einkum með bakteríunni
Klebsiella pneumoniae. Því miður fylgir þessu oft ónæmi fyrir öðr-
um sýklalyfjaflokkum og eru nú að breiðast út um heiminn stofn-
ar ónæmir fyrir öllum sýklalyfjum. Það er því mikið áhyggjuefni
að árið 2009 fannst karbapenemasi í fyrsta sinn á plasmíði, bæði
í E. coli og Klebsiella pneumoniae í sænskum sjúklingi nýkomnum
frá Indlandi.48 Plasmíð geta auðveldlega flust á milli baktería í ætt
Enterobacteriaceae og er þessi þróun því mikið áhyggjuefni. Frekari
rannsóknir á Indlandi hafa svo sýnt að slíkar ofurbakteríur er víða
að finna í grunnvatni og neysluvatni og er áætlað að að minnsta
kosti 100 milljónir Indverja beri þessa bakteríu í þörmunum.49,50
Þessar bakteríur hafa einnig náð fótfestu víðar, meðal annars í
Grikklandi og Ítalíu.51 Mikilvægt er að koma í veg fyrir að þessar
bakteríur berist til Íslands og nái þar fótfestu. Þær gætu borist með
sjúklingum sem eru að koma af erlendum sjúkrahúsum, ferða-
mönnum, matvælum og dýrafóðri. Á sjúkrahúsum á öllum Norð-
urlöndunum er nú skimað fyrir þessum fjölónæmu bakteríum hjá
sjúklingum sem hafa verið á sjúkrahúsum þar sem karbapenemasa-
myndandi bakteríur gæti verið að finna. Ferðamenn frá svæðum
þar sem þessar bakteríur eru algengar gætu einnig auðveldlega
óafvitandi borið þessar bakteríur og aukast líkurnar mjög ef þeir
hafa tekið inn sýklalyf á ferðalaginu og/eða fengið ferðamanna-
niðurgang.52 E. coli getur auðveldlega borist með matvælum og
dýrafóðri og er það áhyggjuefni að menguð matvæli geti flýtt fyrir
útbreiðslu þessara fjölónæmu baktería um heiminn.39 Í drögum að
nýrri aðgerðaráætlun Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar er meðal
annars lögð áhersla á mikilvægi matvæla og umhverfis í dreifingu
á fjölónæmum bakteríum.53 Nýlega fannst karbapenemasa-mynd-
andi stafbaktería í smokkfiski í verslun í Kanada. Smokkfiskurinn
hafði verið fluttur inn frá Suður-Kóreu.54 Þetta sýnir að mikilvægt
er að fylgjast með sýklalyfjanónæmi í matvælum eins og reyndar
er farið að gera á hinum Norðurlöndunum.
Sýklalyfjamengun í landbúnaði og umhverfi er vandamál í
flestum þéttbýlum löndum, einkum þar sem eftirlit með sýkla-
lyfjanotkun er lítil sem engin. Það er áhyggjuefni að sum sýklalyf
brotna mjög hægt niður í náttúrunni og því má ætla að sýkla-
lyfjaónæmi tengt umhverfi og landbúnaði eigi eftir að verða mun
meira vandamál í framtíðinni.55
Þýðing fyrir Ísland
Hærri tíðni Campylobacter, Salmonella og EHEC í dýrum og matvæl-
um utan Íslands þýðir að meiri líkur eru á því að smitast af þess-
um sýklum með neyslu innfluttra en innlendra ferskra matvæla.
Hvað Campylobacter og Salmonella varðar er áhættan aðallega tengd
kjúklingum og verður að gera ráð fyrir hærra nýgengi Campylo-
bactersýkinga í mönnum á Íslandi ef neysla á ferskum influttum
alifuglaafurðum eykst. Hærra nýgengi leiðir af sér kostnað vegna
fleiri veikra einstaklinga með tilheyrandi vinnutapi og á stundum
sjúkrahúsinnlögnum. Aðaláhyggjuefnið er þó ekki hærra nýgengi
Campylobactersýkinga, heldur innflutningur og útbreiðsla á
Gram-neikvæðum stafbakteríum sem eru ónæmar fyrir flestum
eða öllum sýklalyfjum. Erfitt getur verið að rekja uppruna inn-
fluttra matvæla og fóðurs sem getur verið upprunnið utan Evrópu
þótt það sé flutt inn frá öðru Evrópulandi. Fersk matvæli eins og
grænmeti og kjöt geta borið fjölónæmar bakteríur. Ekki má gleyma
dýrafóðri, en árið 2011 voru flutt inn yfir 83.000 tonn af dýrafóðri,
þar af um 2000 tonn fyrir alifugla.56 Reynslan hefur þegar sýnt
fram á áhættu af þessum innflutningi. Á árinu 2013 greindist
Y F i R l i T S G R E i n