Læknablaðið - 01.06.2015, Blaðsíða 20

308 LÆKNAblaðið 2015/101
aðgerð, frá því sem var fyrir aðgerð. Hjá þeim sem fengu óráð eftir
aðgerð jukust heilsutengd lífsgæði minna.57 Niðurstöður rann-
sóknar Loponen og félaga sýndu einnig að mun hærra hlutfall
þeirra sem ekki fengu óráð eftir aðgerð voru á lífi þremur árum
eftir aðgerðina, eða 96,1% á móti 77,8% þeirra sem höfðu fengið
óráð. Fimm aðrar rannsóknir sýndu einnig fram á marktækt hærri
dánartíðni meðal þeirra sem fengu óráð samanborið við þá sem
ekki fengu óráð.33,42,46,54,58
Umræða
Algengi óráðs var mjög mismunandi milli rannsókna, eða á
bilinu 3-87%. Þessi munur skýrist líklega af breytileika úrtaka og
greiningarviðmiða. Í rannsóknum sem hér voru skoðaðar fór fram
beint klínískt mat á óráðseinkennum sem ýmist var framkvæmt af
læknum eða hjúkrunarfræðingum. Það ætti að tryggja réttmætari
niðurstöður en þegar óráð er metið út frá skráningu upplýsinga
um einkenni í sjúkraskrá. Rannsóknir sem byggja greiningu óráðs
á viðurkenndum greiningarviðmiðum og beinu klínísku mati sem
framkvæmt er að minnsta kosti daglega og yfir nokkurra daga
tímabil eru líklega þær sem gefa okkur réttasta mynd af raun-
verulegu umfangi vandamálsins. Í þessari samantekt komu enda
fram mun lægri algengistölur í þeim rannsóknum þar sem ekki
fór fram reglulegt endurtekið mat óráðseinkenna.58,59 Áhugavert er
að sjá niðurstöður rannsókna með ólík úrtök og sjá með því móti
áhrif mismunandi breyta, svo sem vitrænnar skerðingar og aldurs.
Það kom glögglega fram að algengi óráðs er hærra í þeim rann-
sóknum sem ekki útilokuðu einstaklinga með vitræna skerðingu.
Fjölmargir einstaklingsbundnir og meðferðartengdir þættir geta
aukið hættu á óráði eftir opna hjartaaðgerð. Meðal áhættuþátta
sem voru til staðar fyrir aðgerð voru hár aldur, vitræn skerðing,
æðasjúkdómar og gáttatif. Saga um heilablóðfall eða skammvinna
blóðþurrð í heila var einnig meðal áhættuþátta. Þunglyndi reynd-
ist vera stór áhættuþáttur óráðs og þeir sem glímdu við alvarlegt
þunglyndi fyrir aðgerð reyndust vera í allt að sexfaldri hættu á
óráði samanborið við þá sem ekki glímdu við þunglyndi, óháð
öðrum áhættuþáttum.36 Mögulegt er að í þeim rannsóknum þar
sem þunglyndiseinkenni greindust fyrir aðgerð, hafi vanvirkni-
einkenni óráðs ranglega verið metin sem þunglyndiseinkenni
og hluti sjúklinganna því verið með ógreint óráð fyrir aðgerð.
Þeirri spurningu hefur verið velt upp, hvort gleymska fyrir að-
gerð geti stafað að einhverju leyti af undirliggjandi þunglyndi, en
rannsóknarniðurstöður hafa sýnt fram á að þeir sem finna fyrir
gleymsku fyrir aðgerð reynast í marktækt meiri hættu á óráði en
þeir sem ekki fundu fyrir slíku.57
Ýmsir þættir tengdir skurðaðgerð og svæfingu reyndust óháðir
áhættuþættir óráðs. Nokkrir af helstu áhættuþáttum óráðs sem
upp koma eftir aðgerð tengjast súrefnisflutningi í líkamanum, svo
sem gáttatif, lágt útfall hjarta og lágur súrefnisþrýstingur í blóði.
Notkun morfínskyldra lyfja í verkjameðferð tengdist auknum
líkum á óráði hjá skurðsjúklingum.61 Aðrar rannsóknir hafa hins
vegar sýnt að verkir og notkun mjög lítilla skammta ópíóíða auki
líkur á óráði.41,56,62 Engin þeirra rannsókna sem hér voru til skoð-
unar sýndu hins vegar fram á að verkir eftir aðgerð væru beinn
áhættuþáttur óráðs, en ein rannsókn sýndi fram á tengsl verkja
fyrir aðgerð og óráðs eftir aðgerð.41 Með tilliti til rannsókna á öðr-
frá 0-30. Þá fundust í einni rannsókn tengsl milli gleymsku fyrir
og óráðs eftir hjartaaðgerð.57 Sjúklingar með alvarlegt þunglyndi
fyrir aðgerð voru útsettari fyrir óráði en þeir sem ekki glíma við
slíkt.36,39,52,54,60 Saga um heilablóðfall og skammvinnt blóðrek til heila
tengdust aukinni hættu á óráði, sem og sjúkdómar í hálsslagæðum
(carotis arterial disease).40,52,56,58 Aðrir áhættuþættir óráðs sem komu
fram í fyrrgreindum rannsóknum voru: að vera karlkyns,50 gátta-
flökt fyrir aðgerð,36,60 blóðleysi,39,54,60 verkir fyrir aðgerð,41,55 hækkað
kreatíníngildi í blóði,42,56 langvarandi hjartabilun,58 sykursýki,41,47
skert geta til að sinna almennum athöfnum daglegs lífs (instrumen-
tal activities of daily living)51 og lægri líkamsþyngdarstuðull.52
Útleysandi áhættuþættir óráðs
Samantekt 17 rannsókna sýna hvaða þættir tengdir skurðaðgerð
og svæfingu skipta máli varðandi hættu á óráði (tafla IV). Þeir sem
fara í aðgerð á hjartalokum eða loku- og kransæðahjáveituaðgerð
eru í aukinni hættu á óráði umfram þá sem fara eingöngu í krans-
æðahjáveituaðgerð.6,35,41,57 Lengd skurðaðgerðar og svæfingar hefur
áhrif, því lengri tími, því meiri er hættan á óráði.47,52 Tími á hjarta-
og lungnavél og tangartími hefur einnig nokkuð að segja varðandi
áhættuna.39,42,52,54,57 Tími sem viðkomandi er barkaþræddur og í
þörf fyrir öndunarvél hefur fylgni við óráð.41,43,60,61
Nokkrir helstu áhættuþættir óráðs sem upp koma eftir aðgerð
tengjast súrefnisflutningi í líkamanum, svo sem lágur súrefnis-
þrýstingur og öndunarbilun,49,61 lungnabólga, lágt útfall hjarta,58
gáttaflökt57 og þörf fyrir blóðgjöf.54,57 Hækkun á bólgupróteininu
CRP í blóði og staðfestar sýkingar hafa einnig fylgni við óráð eftir
opna hjartaaðgerð.51,57,58
Afleiðingar óráðs eftir opna hjartaaðgerð
Greint var frá afleiðingum óráðs eftir hjartaaðgerð, svo sem lengri
gjörgæsludvöl, lengri sjúkrahúsdvöl, síður útskrift beint heim af
sjúkrahúsi, minni færni við daglegar athafnir, lakari lífsgæði eftir
aðgerð og hærri dánartíðni í 14 rannsóknargreinum (tafla V). Í
töflu V er greint frá niðurstöðum sem reyndust tölfræðilega mark-
tækar og þá miðað við p-gildi undir 0,05.
Af þessum 14 rannsóknum sýndu 8 fram á lengri gjörgæsludvöl
hjá þeim sem fengu óráð.35,37,42,50,54,58,60 Þeir hjartaskurðsjúklingar
sem fengu óráð lágu marktækt lengur á sjúkrahúsi (10-18 dagar) en
þeir sem ekki fengu óráð (7-15 dagar).36,37,42,43,47,49,57,58,60 Algengara var
að þeir sem fengu óráð útskrifuðust á annað sjúkrahús, öldrunar-
stofnun eða endurhæfingardeild, en þeir sem ekki fengu óráð.43,54
Rudolph og félagar51 skoðuðu hvort óráð í kjölfar hjartaaðgerðar
hefði áhrif á getu til að sinna almennum daglegum athöfnum.
Metin var geta til að sinna verkum eins og að ferðast milli staða,
sjá um innkaup, taka inn lyf sem viðkomandi notar að staðaldri
og fleira, bæði fyrir aðgerð og svo mánuði og 12 mánuðum eftir
aðgerð. Niðurstöður sýndu fram á marktækt meiri hættu á skertri
getu til að sinna þessum athöfnum mánuði eftir aðgerð hjá þeim
sem fengu óráð. Að ári liðnu var ekki lengur um marktækan mun
að ræða, þó niðurstöðurnar hölluðu í þá áttina.
Langtímarannsókn var gerð á áhrifum óráðs eftir hjartaaðgerð
á heilsutengd lífsgæði 6, 18 og 36 mánuðum eftir aðgerð. Niður-
stöður sýndu að þeir sem ekki fengu óráð eftir aðgerð fundu frek-
ar fyrir bættum heilsutengdum lífsgæðum 6 og 18 mánuðum eftir
Y F i R l i T S G R E i n